Εγκεφαλικά επεισόδια καρδιακής αιτιολογίας

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο δρα ταχύτατα. Εσείς;

Σε μείζονα παράγοντα απειλής της ανθρώπινης ζωής και υγείας σε όλες τις ηλικίες έχει εξελιχθεί το αγγειακό εγκεφαλικό. Τα νούμερα είναι απογοητευτικά και καταδεικνύουν το μέγεθος του προβλήματος. Το εγκεφαλικό αποτελεί την τρίτη αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως και τη δεύτερη στις ηλικίες άνω των 65, ενώ είναι ο πιο διαδεδομένος παράγοντας πρόκλησης νευρολογικών δυσλειτουργιών και ο δεύτερος εμφάνισης άνοιας, ενώ 15 εκατομμύρια άνθρωποι υφίστανται αγγειακό επεισόδιο κάθε χρόνο, με μόλις το 25% εξ αυτών να αναρρώνει πλήρως. Στους τρεις πρώτους μήνες μετά την εμφάνιση του επεισοδίου, η θνησιμότητα αγγίζει το ένα τέταρτο των συνολικών περιστατικών, ενώ για τις ηλικίες άνω των 85 ετών φτάνει μέχρι το 40%. Από τους επιζώντες το 25%-50% αποκτά αναπηρίες ή είναι εξαρτημένο, το 50% είναι ανίκανο να περπατήσει, ισάριθμο ποσοστό παραμένει σε αφασία, ενώ το 30% υποφέρει από κατάθλιψη. Το 2002 το εγκεφαλικό ήταν η τρίτη αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως (με ποσοστό 10%), έπειτα από τις στεφανιαίες νόσους (13%) και τον καρκίνο (12%). Παρότι το εγκεφαλικό μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, οι μεγαλύτεροι έχουν σαφώς περισσότερες πιθανότητες να το αντιμετωπίσουν. Τα δύο τρίτα των περιστατικών αριθμούνται σε ανθρώπους άνω των 65, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης αγγειακού επεισοδίου διπλασιάζεται σε κάθε δεκαετία μετά τα 55. Η πρόληψη του εγκεφαλικού επιτυγχάνεται μέσα από την αντιμετώπιση των παραγόντων που συντελούν στην εμφάνισή του. Η υπέρταση, το ιστορικό καρδιοπαθειών, όπως κολπική μαρμαρυγή και έμφραγμα, ο διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, η κακή διατροφή και η υπερκατανάλωση αλκοόλ αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης εγκεφαλικού. Η βελτίωση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής, καθώς και η λήψη των κατάλληλων φαρμάκων στην περίπτωση των καρδιοπαθειών, της υπέρτασης και του διαβήτη μπορούν να μας προστατέψουν από τα αγγειακά επεισόδια Όταν όμως η πρόληψη δεν αποδώσει και το περιστατικό εμφανιστεί, εκείνο που έχει τεράστια σημασία είναι η έγκαιρη μεταφορά του ασθενή σε ειδικευμένα κέντρα αντιμετώπισης του εγκεφαλικού, η οποία μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα από 25% σε 10%, τη μερική αναπηρία από 25% σε 20% και να αυξήσει την ίαση από 25% σε 45% Περισσότερα...

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η τρίτη αιτία θανάτου στο Δυτικό κόσμο. Εξ αυτών τα 4/5 είναι ισχαιμικού τύπου. Η θνητότητα παραμένει υψηλή στη χώρα μας (150 θάνατοι ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως). Το 1/4 των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΙΕΕ) αποδίδεται σε καρδιακής προέλευσης έμβολο. Χαρακτηριστικό είναι το ότι τα καρδιακής αιτιολογίας ΙΕΕ είναι δυνατόν να προβλεφθούν και με κατάλληλη προφυλακτική αγωγή να αποτραπούν. Σ' αυτό έχουν βοηθήσει η ανάπτυξη των υπερηχοκαρδιογραφικών τεχνικών και η ύπαρξη μεγάλων κλινικών μελετών που έχουν αναγνωρίσει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου και έχουν επισημάνει την αξία της προφυλακτικής αγωγής.

 Οι πιθανές πηγές καρδιακών εμβόλων είναι:

• Από τον αριστερό κόλπο: η ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής, το μύξωμα, το ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος, το ανοικτό ωοειδές τρήμα, η μεσοκολπική επικοινωνία.

• Από τη μιτροειδή βαλβίδα: η ύπαρξη προσθετικής βαλβίδας, η ρευματική μιτροειδοπάθεια (στένωση, ανεπάρκεια), η ενδοκαρδίτιδα, η μυξωματώδης εκφύλισή της, η ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου.

• Από την αριστερή κοιλία: η ύπαρξη θρόμβου, η ισχαιμική ακινησία των τοιχωμάτων, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

• Από την αορτική βαλβίδα: η ενδοκαρδίτιδα, η προσθετική βαλβίδα, η ασβεστοποιός στένωση.

• Από την ανιούσα αορτή: η ύπαρξη αθηρωματικών πλακών.

Πηγές που παρουσιάζουν μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη ΙΕΕ είναι η κολπική μαρμαρυγή, οι προσθετικές βαλβίδες, η στένωση της μιτροειδούς, το πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, ο θρόμβος στην αριστερή κοιλία, το μύξωμα, η ενδοκαρδίτιδα, η διατατική μυοκαρδιοπάθεια και η μαραντική ενδοκαρδίτιδα. Μικρότερου κινδύνου πηγές για ανάπτυξη ΙΕΕ είναι η πρόπτωση της μιτροειδούς, η ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου, το ανοικτό ωοειδές τρήμα, το μεσοκολπικό ανεύρυσμα, η ασβεστοποιός στένωση αορτής. Η σημασία του οισοφάγειου ηχοκαρδιογραφήματος στην αναζήτηση των ανωτέρω εμβολογόνων πηγών είναι αναμφισβήτητη και ως προς το σημείο αυτό, το οισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα υπερτερεί του διαθωρακικού.

Κολπική μαρμαρυγή

Η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής χωρίς υποκείμενη ρευματική βαλβιδοπάθεια είναι συχνό φαινόμενο (1% του γενικού πληθυσμού) και αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας (5,9% σε άτομα άνω των 65 ετών). Θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση ΙΕΕ που ισχυροποιείται με την αύξηση της ηλικίας. Ο ρυθμός εμφάνισης ΙΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή άνω των 60 ετών είναι 5% ανά έτος. Εάν συνυπολογιστούν τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια και τα σιωπηλά έμφρακτα που ανιχνεύονται με την αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ο ρυθμός φθάνει το 7% ανά έτος.

Η συχνότερη αιτία αυτών των επεισοδίων είναι η δημιουργία θρόμβων στον αριστερό κόλπο κατά την κολπική μαρμαρυγή. Ο κίνδυνος για ΙΕΕ αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας (>65 ετών) και όταν με την κολπική μαρμαρυγή συνυπάρχουν ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτου, προηγούμενο ΙΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή προσφάτως εμφανισθείσα καρδιακή ανεπάρκεια. Ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι η διάταση του αριστερού κόλπου και το μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως.

Η ανάγκη της αντιθρομβωτικής αγωγής έχει καταδειχθεί σε πρόσφατες μελέτες, που δείχνουν μείωση του κινδύνου για ΙΕΕ κατά 68% σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή όταν λαμβάνουν αντιπηκτικά. Η πιο αποτελεσματική ομάδα φαρμάκων είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά. Η επιθυμητή τιμή του χρόνου πήξης είναι το INR να κυμαίνεται μεταξύ 2-3. Σε ηλικίες άνω των 75 ετών η επιθυμητή τιμή ΙNR είναι 2. Ο κίνδυνος για μείζονα αιμορραγία από τη λήψη των αντιπηκτικών είναι 0,5%-2% ανά έτος και αυξάνει σε ηλικίες άνω των 75 ετών. Η χορήγηση ασπιρίνης (75-325 mg ημερησίως) μειώνει τον κίνδυνο για εμφάνιση ΙΕΕ κατά 25%. Η πρόληψη που επιτυγχάνεται υπολείπεται των κουμαρινικών. Τα κουμαρινικά παραμένουν φάρμακα εκλογής για την πρόληψη ΙΕΕ, ιδίως σε υψηλού κινδύνου ασθενείς. Η χορήγηση ασπιρίνης περιορίζεται στους ασθενείς στους οποίους είναι αντένδειξη η λήψη κουμαρινικών, που είναι πολύ χαμηλού κινδύνου και είναι νεότεροι των 65 ετών.

 Η υποτροπή ΙΕΕ αγγίζει το 10% ανά έτος. Η δευτερογενής πρόληψη σε ασθενείς που έχουν υποστεί ΙΕΕ γίνεται με κουμαρινικά και με επιθυμητό INR 3, ενώ η ασπιρίνη περιορίζεται στις περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιπηκτικά. Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή είναι βαρύτερο, έχει μεγαλύτερη νοσοκομειακή θνητότητα (σχεδόν διπλάσια) συγκριτικά με ασθενείς χωρίς κολπική μαρμαρυγή. Ομοίως, η νευρολογική εικόνα και η λειτουργική αποκατάσταση είναι χειρότερες. Επίσης, οι υποτροπές στο πρώτο χρόνο μετά το πρώτο επεισόδιο είναι συχνότερες στην ομάδα με κολπική μαρμαρυγή.

Προσθετικές βαλβίδες

Οι προσθετικές βαλβίδες είναι ένας ακόμη υψηλός κίνδυνος για εμβολικό επεισόδιο στον εγκέφαλο (2-4% ανά έτος). Η αντιπηκτική αγωγή είναι ο κανόνας, με στόχο INR 3-4. Παρ' όλα αυτά, τα ΙΕΕ εμφανίζονται με συχνότητα 1% ανά έτος, αλλά είναι μικρότερης έκτασης και βαρύτητας. Τελευταίως, χρησιμοποιείται ο συνδυασμός αντιπηκτικών και ασπιρίνης (100 mg ημερησίως) ή διπυριδαμόλης (375 mg ημερησίως), ειδικά αν παρά την αντιπηκτική αγωγή εμφανιστεί ΙΕΕ. Εντονότερη αντιπηκτική αγωγή απαιτείται σε προσθετικές βαλβίδες της μιτροειδούς με προηγούμενο ΙΕΕ και κολπική μαρμαρυγή. Σε ασθενείς με βιοπροσθετικές βαλβίδες, αντιπηκτική αγωγή ενδείκνυται για 6 μήνες, εκτός αν συνυπάρχει κολπική μαρμαρυγή, οπότε συνεχίζεται δια βίου.

Ρευματικές βαλβιδοπάθειες

Οι βαλβιδοπάθειες που οφείλονται σε ρευματικό πυρετό, με κύριο εκπρόσωπο τη στένωση της μιτροειδούς, αποτελούν τις πιο αναγνωρισμένες πηγές θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η στένωση της μιτροειδούς είναι υπεύθυνη για 1,5-3,5% των θρομβοεμβολικών επεισοδίων ανά έτος. Λίγο μικρότερος είναι ο κίνδυνος να αναπτυχθεί ΙΕΕ σε ανεπάρκεια μιτροειδούς. Η χρήση των αντιπηκτικών είναι επιβεβλημένη. Η ανεπάρκεια της αορτής και η στένωση της αορτικής βαλβίδας έχουν πολύ μικρό κίνδυνο και δεν συνιστάται η χορήγηση αντιπηκτικών όταν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου (π.χ., κολπική μαρμαρυγή). Στην ασβεστοποιό στένωση της αορτής τα έμβολα είναι συνήθως ασβεστοποιημένο υλικό.

Άλλες αιτίες

Η ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι άλλη μια πηγή εμβόλων για τον εγκέφαλο. Ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου αναπτύσσουν ΙΕΕ σε ποσοστό 0,7-4,7%, τις πρώτες 15 ημέρες. Επιπρόσθετος παράγοντας κινδύνου είναι η ύπαρξη θρόμβου στην αριστερή κοιλία. Η χρήση ηπαρίνης και ασπιρίνης στην οξεία φάση μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβου σε ασθενείς με έμφραγμα του πρόσθιου τοιχώματος. Η παραμονή του θρόμβου στην αριστερή κοιλία για το επόμενο έτος έχει κίνδυνο για ΙΕΕ 10%. Η χορήγηση αντιπηκτικών με στόχο INR 2-3 μειώνει τον κίνδυνο κατά 2/3. Για κάθε μείωση 5 εκατοστιαίων μονάδων του κλάσματος εξωθήσεως αυξάνει ο κίνδυνος για ΙΕΕ κατά 18%. Η χρήση θρομβολυτικών μειώνει τον κίνδυνο για ΙΕΕ μόνο στην πρώιμη φάση και όχι στην όψιμη.

Η μυξωματώδης εκφύλιση της μιτροειδούς έχει συνδεθεί με την εμφάνιση θρομβωτικών εγκεφαλικών και ειδικότερα οφθαλμικών επεισοδίων. Ο κίνδυνος για την ανάπτυξη τέτοιων επεισοδίων είναι πάρα πολύ μικρός. Συνήθως οφείλονται στη συσσώρευση αιμοπεταλίων. Χορηγούνται αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη 325 mg ημερησίως) για δευτερογενή πρόληψη. Τα αντιπηκτικά χορηγούνται επί αποτυχίας των αντιαιμοπεταλιακών, με στόχο INR 2-3.

Το μεσοκολπικό ανεύρυσμα ανιχνεύεται σε ποσοστό 0,2-4% του πληθυσμού που ελέγχεται με οισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα. Στην ομάδα ασθενών με ΙΕΕ συναντάται σε ποσοστό 4-15%. Σε ανίχνευσή του, ο κίνδυνος για εμφάνιση ΙΕΕ είναι χαμηλός, ενισχύεται όμως όταν συνυπάρχει ανοικτό ωοειδές τρήμα και όταν το εύρος της κίνησης του ανευρύσματος είναι μεγαλύτερο από 10 mm. Επί εμφανίσεως ΙΕΕ η χρήση αντιπηκτικών είναι αναγκαία.

Το ανοικτό ωοειδές τρήμα συνοδεύεται από ΙΕΕ ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Πιθανός μηχανισμός είναι η παράδοξη εμβολή από φλεβική θρόμβωση. Ανιχνεύεται σε ποσοστό 20-30% στον πληθυσμό που υποβάλλεται σε οισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Σε ασθενείς με ΙΕΕ χωρίς άλλη εμφανή αιτία ανευρίσκεται σε ποσοστό 42%. Το μεγαλύτερο μέγεθος επικοινωνίας συσχετίζεται πιο έντονα με εμβολή. Αν δεν βρεθούν σημεία περιφερικής φλεβικής θρόμβωσης ή υψηλές πιέσεις στις δεξιές κοιλότητες, συνιστάται για πρόληψη η χρήση αντιαιμοπεταλιακών (ασπιρίνη). Αν εμφανιστεί ΙΕΕ, συγχρόνως με τη λήψη ασπιρίνης χορηγούνται κουμαρινικά παράγωγα. Επί μεγάλης επικοινωνίας η σύγκλιση με καθετήρα διαφλεβίως είναι πιθανή εναλλακτική θεραπεία.

Το μύξωμα του αριστερού κόλπου είναι υπεύθυνο για το 1% των ΙΕΕ σε νέους. Η θεραπεία είναι η χειρουργική εξαίρεση.

Η μυοκαρδιοπάθεια διατατικού τύπου χωρίς αντιπηκτική θεραπεία ακολουθείται από ΙΕΕ σε ποσοστό 18%. Η χρήση αντιπηκτικών με στόχο INR 2-3 είναι αναγκαία.

Η ασβέστωση του μιτροειδικού δακτυλίου είναι υπερηχοκαρδιογραφικό εύρημα σε ηλικιωμένα άτομα και είναι περισσότερο δείκτης του ότι συνυπάρχουν εκφυλιστικού τύπου παθήσεις των αγγείων και της καρδιάς. Η έντονη ασβέστωση δυνατόν να απελευθερώνει μικρά ασβεστοποιημένα έμβολα υπεύθυνα για παροδικά ισχαιμικά επεισόδια στον οφθαλμό.

Η ενδοκαρδίτιδα είναι πηγή σηπτικών εμβόλων και στον εγκέφαλο, προκαλώντας ΙΕΕ με συχνότητα 15-20%. Η χρήση αντιπηκτικών είναι απαγορευμένη.

Τα τελευταία χρόνια, παρουσιάζονται αυξημένες ενδείξεις για το ότι η αθηρωμάτωση της ανιούσης αορτής και του αορτικού τόξου είναι πηγή εμβόλων για τον εγκέφαλο. Σε αυτό συνέβαλε και η διαδεδομένη χρήση του οισοφάγειου ηχοκαρδιογραφήματος. Αθηρωματικές πλάκες στην ανιούσα αορτή και το αορτικό τόξο βρέθηκαν σε 60% των ασθενών με ΙΕΕ, ενώ ήταν 24% στο συγκρινόμενο δείγμα ελέγχου. Ο κίνδυνος για ΙΕΕ αυξάνει 9 φορές όταν οι αθηρωματικές πλάκες έχουν πάχος >4 mm. Επίσης η ύπαρξη πλακών πάχους 4 mm  στην ανιούσα αορτή είναι δείκτης για υποτροπή του ΙΕΕ (σχετικός κίνδυνος 3,8). Η δράση της ασπιρίνης, των αντιπηκτικών ή των αντιλιπιδαιμικών φαρμάκων είναι αβέβαιη.

 

Ένας στους τρεις ασθενείς που υπέστησαν εγκεφαλικό επεισόδιο πεθαίνει από καρδιακή επιπλοκή. Η καρδιακή θνησιμότητα παραμένει υψηλή και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο.

Οι ασθενείς μετά από εγκεφαλικό πρέπει να κάνουν καρδιολογικούς ελέγχους και να παίρνουν τη σωστή θεραπεία πρόληψης καρδιακών επιπλοκών. Η ζωή τους βρίσκεται σε κίνδυνο. Οι παράγοντες που προκαλούν ή επιδεινώνουν λανθάνοντα καρδιολογικά προβλήματα πρέπει να θεραπεύονται. Παράδειγμα, η σιωπηρά (άνευ συμπτωμάτων) ισχαιμία του μυοκαρδίου, οι καρδιακές αρρυθμίες, η υπέρταση, η υψηλή χοληστερίνη κλπ.

Συχνά μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο έπεται δεύτερο. Πολλοί ασθενείς μπαίνουν σε αντιπηκτική αγωγή για πρόληψη νέων θρομβοεμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η φινλανδική μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα δείχνει ότι ένα χρόνο μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο το 30% των ασθενών είχαν πεθάνει από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες καρδιακές επιπλοκές.

Σε μεγαλύτερο κίνδυνο για νέο εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, για καρδιακή προσβολή ή και θάνατο ακόμη ήσαν οι ασθενείς των οποίων το ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειχνε μαρμαρυγή των κόλπων.

Η μαρμαρυγή των κόλπων είναι η κατάσταση εκείνη όπου οι άνω κοιλότητες της καρδιάς, οι κόλποι δηλαδή, δεν συστέλλονται. Τα τοιχώματα των καρδιακών κόλπων είναι ακίνητα. Οι μυϊκές ίνες που αποτελούν τα κολπικά τοιχώματα είναι ηλεκτρικά ενεργές, αλλά δεν προκαλούν συντονισμένη μηχανική συστολή. Το αποτέλεσμα της ακινησίας των κόλπων επί μαρμαρυγής είναι η στάση αίματος μέσα στις κολπικές κοιλότητες. Το αίμα ρέει από τους πνεύμονες διά των κόλπων προς τις δύο κοιλίες της καρδιάς (δεξιά και αριστερά) βραδέως. Αυτή η πολύ βραδεία ροή του αίματος μέσα στις κολπικές κοιλότητες προάγει τη δημιουργία θρόμβων. Οι θρόμβοι αυτοί φεύγουν, περνούν από τον αριστερό κόλπο στην αριστερά κοιλία και από εκεί στην αρχή της αορτής. Ταξιδεύοντας οι θρόμβοι που ξεκίνησαν από τον αριστερό κόλπο αποτελούν έμβολα. Εμβάλλονται όπως τα βλήματα μιας ρουκέτας σε διάφορες αρτηρίες του σώματος. Το 87% των κολπικών θρόμβων εμβολίζουν τις αρτηρίες του εγκεφάλου, την οφθαλμική αρτηρία, προκαλώντας παροδική ή μόνιμο τύφλωση, ή άλλες μεγαλύτερες εγκεφαλικές αρτηρίες, με αποτέλεσμα παράλυση της αντίστοιχης περιοχής ή μέλους του σώματος. Το 13% μόνο των κολπικών θρομβοεμβόλων εμβολίζουν τη νεφρική αρτηρία ή κλάδο της, με αποτέλεσμα απότομη αύξηση της πίεσης του αίματος, ή τη μεσεντέριο αρτηρία ή αρτηρία των ποδιών.

Όταν διαπιστωθεί μαρμαρυγή των καρδιακών κόλπων, απαιτείται θεραπεία για πρόληψη των επιπλοκών της: αντιπηκτική αγωγή για να μη θρομβώνεται εύκολα το αίμα μέσα στους κόλπους της καρδιάς. Η αντιπηκτική αγωγή θέλει προσοχή. Το αντιπηκτικό χάπι είναι το μόνο που δεν έχει «στανταρισμένη» δόση. Η δόση του αντιπηκτικού δισκίου, που πρέπει να παίρνεται το βράδυ, καθορίζεται από την εξέταση του αίματος που λέγεται χρόνος προθρομβίνης. Ο χρόνος προθρομβίνης εκφράζεται διεθνώς ως INR (International Normalized Ratio). Οσο χαμηλότερο είναι το INR τόσο αυξάνεται η πιθανότητα για θρόμβωση και εμβολή και νέο εγκεφαλικό επεισόδιο. Το ίδιο ισχύει και για τα άτομα που έχουν προσθετικές (τεχνητές) καρδιακές βαλβίδες. Πρέπει να παίρνουν αντιπηκτική αγωγή. Και όσο υψηλότερο είναι το INR τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγίας από την ελαττωμένη πηκτικότητα του αίματος που προκαλεί το αντιπηκτικό φάρμακο.

Υπάρχει η χρυσή τομή για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων στον εγκέφαλο που προκαλεί η μαρμαρυγή των κόλπων της καρδιάς χωρίς να υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας.

Αυτή η χρυσή τομή είναι INR=2-3. Επιτρέπεται μια μικρή απόκλιση προς τα πάνω ή προς τα κάτω παροδικά. Το INR δυστυχώς είναι ευαίσθητη μέτρηση στο αίμα. Επηρεάζεται από το βιοχημικό αντιδραστήριο του εργαστηρίου όπου μετρήθηκε, από τις καιρικές συνθήκες, από διάφορες τροφές και από πολλά φάρμακα που παίρνει ή πρέπει να παίρνει ο ασθενής ή η ασθενής.

Εκτός από την αντιπηκτική αγωγή, η μαρμαρυγή των κόλπων απαιτεί έλεγχο της καρδιακής συχνότητας. Αν η καρδιά πάει πολύ γρήγορα, θα καμφθεί. Θα γίνει καρδιακή ανεπάρκεια με όλα τα συμπαρομαρτούντα συμπτώματα και ευρήματα και δυσμενή για το άτομο πρόγνωση.

Για τη μαρμαρυγή των κόλπων, εκτός από την αντιπηκτική αγωγή και τον φαρμακευτικό έλεγχο της καρδιακής συχνότητας, υπάρχει και ριζική μορφή θεραπείας: η ανάταξη. Εν προκειμένω, ο όρος ανάταξη σημαίνει αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού της καρδιάς. Οπότε παύουν οι κίνδυνοι και οι επιπλοκές της μαρμαρυγής. Η ανάταξη σε φυσιολογικό ρυθμό γίνεται με συνδυασμό αντιαρρυθμικού φαρμάκου και ηλεκτρικού ρεύματος μπαταρίας με δύο ηλεκτρόδια εφαπτόμενα στο στήθος ή στο στήθος και στην πλάτη του ασθενούς.