Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας

Τι είναι στένωση μιτροειδούς βαλβίδας;

Η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστερού κόλπου και αριστεράς κοιλιάς. Στην συστολή της καρδιάς κλείνει και στην διαστολή ανοίγει. Φυσιολογικά το άνοιγμα της βαλβίδας είναι 4-6 τετραγωνικά εκατοστά. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας γίνει μικρότερο η κατάσταση αυτή ονομάζεται στένωση μιτροειδούς βαλβίδας.

Φυσιολογικά η διαφορά πίεσης μεταξύ αριστερού κόλπου και αριστερής κοιλίας είναι 1mmHg. Σε στένωση μιτροειδούς αυξάνεται η πίεση του αριστερού κόλπου. Σε επιφάνεια μιτροειδικού στομίου 1 εκατοστό η πίεση του αριστερού κόλπου κατά την ανάπαυση είναι 15-25 mmHg. Σε επιφάνεια στομίου 0,5 cm2 η πίεση του αριστερού κόλπου σε ηρεμία είναι σταθερά 25 mmHg και αυξάνεται περισσότερο κατά την κόπωση. Επί αυξήσεως της πίεσης των πνευμονικών τριχοειδών μεγαλύτερη των 25mmHg εμφανίζεται εικόνα πνευμονικού οιδήματος. Για την διατήρηση κλίσης πίεσης στο επίπεδο των πνευμονικών τριχοειδών αυξάνεται η πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Η αύξηση της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή προκαλεί στην αρχή αγγειοσύσπαση και αργότερα οργανική στένωση των τριχοειδών. Σαν συνέπεια δημιουργείται υπερτροφία δεξιάς κοιλίας και μετα διάταση με αύξηση των της διαστολικής πίεσης δεξιάς κοιλίας και δεξιού κόλπου και εμφάνιση φλεβικής στάσης.

Ποια τα αίτια της στένωσης μιτροειδούς.

Συνήθως οφείλεται σε ρευματικό πυρετό που προκαλεί συγκόλληση και ασβέστωση των πτυχών της βαλβίδας.

Σπάνια μπορεί να είναι συγγενής σε συνδυασμό μάλιστα με μεσοκολπική επικοινωνία (σύνδρομο Lutembacher) ή να οφείλεται σε όγκο ή θρόμβο.

Ποια τα συμπτώματα;

Στη στένωση μιτροειδούς τα συμπτώματα αρχίζουν πρώιμα και η έντασή τους είναι ανάλογη με το βαθμό της στένωσης, γιατί μεταξύ της πάσχουσας βαλβίδας και των πνευμόνων, που είναι η κύρια πηγή των συμπτωμάτων, δεν παρεμβάλλεται ένα ισχυρό μυοκάρδιο για να αντιρροπήσει τη στένωση.

Από τη στιγμή που θα αρχίσουν τα συμπτώματα, η πορεία της νόσου είναι συνήθως μακρά, γιατί η κύρια πηγή ισχύος της καρδιάς, η αριστερή κοιλία, μένει αλώβητη.

Ο ασθενής παραπονείται κυρίως για καταβολή και δύσπνοια που αρχίζει στην κόπωση και εξελίσσεται σε παροξυσμική με καρδιακό άσθμα και πνευμονικό οίδημα.

Δύσπνοια:

 Στην αρχή στην κόπωση, και μετά στην ηρεμία. Όταν η δύσπνοια είναι σοβαρή μπορεί να εκδηλωθεί σαν οξύ πνευμονικό οίδημα.

Αίσθημα προκαρδιων παλμών:

Οφείλεται σε αρρυθμία. Η πιο συχνή αρρυθμία είναι οι έκτακτες κολπικές συστολές και η κολπική μαρμαρυγή.

Περιφερικές αρτηριακές εμβολές:

Θρόμβοι (πήγματα αίματος) αποσπώνται από τον αριστερό κόλπο και φράσσουν συνήθως αρτηρίες του εγκέφαλου και των ποδιών.

Σε βαρείες καταστάσεις εκδηλώνεται δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια με αποτέλεσμα εύκολη κόπωση και οιδήματα (πρήξιμο) των ποδιών.

Σπάνια συμπτώματα είναι η αιμόπτυση, το βρόγχος φωνής και ο βήχας.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Από το ιστορικό και τα συμπτώματα του ασθενούς.

Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει μιτροειδικό προσωπείο, ενώ από την επισκόπιση των σφαγίτιδων μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση του κύματος V λόγω λειτουργικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας.

Στην ψηλάφηση γίνεται αισθητός ο 1ος τόνος, μπορεί και το φύσημα σαν ροίζος.

Κατά την ακρόαση, υπάρχει επίταση του πρώτου τόνου, κλαγγή διάνοιξης και μεσοδιαστολικό φύσημα που αρχίζει μετά το δεύτερο τόνο με την κλαγγή, φθίνει και επιτείνεται στο τέλος της διαστολής με την κολπική συστολή καθώς και έντονος ή διχασμένος 2ος τόνος.

Η προσυστολική επίταση λείπει σε κολπική μαρμαρυγή.

'Οσο πιο πρώιμη η κλαγγή διάνοιξης κι όσο μακρότερο το διαστολικό φύσημα, τόσο στενότερη είναι η βαλβίδα. 'Οταν ασβεστωθεί η βαλβίδα, εξασθενεί κάπως ο έντονος 1ος τόνος και παύει να ακούγεται η κλαγγή διάνοιξης. Το φύσημα ακούγεται στην κορυφή, σε αριστερή πλάγια θέση καλύτερα κατά την εκπνοή, χωρίς επεκτάσεις.

Παρακλινικές εξετάσεις

Η ακτινογραφία θώρακα δείχνει τα τυπικά σημεία της στάσης στα πνευμονικά πεδία. Δείχνει επίσης τη διάταση του αριστερού κόλπου και της πνευμονικής αρτηρίας. Σε βαρειές καταστάσεις εικόνα αιμοσιδήρωσης.

Στην πλάγια ακτινογραφία ενδέχεται να φαίνεται η ασβεστωμένη μιτροειδής.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

• μιτροειδικό έπαρμα P λόγω διάτασης αριστερού κόλπου

• υπερτροφία δεξιάς κοιλίας και ενίοτε αποκλεισμός δεξιού σκέλους

• κολπική μαρμαρυγή.

Από το υπερηχογράφημα απεικονίζονται η πάχυνση των μιτροειδικών γλωχίνων και η μειωμένη διάνοιξη της μιτροειδούς βαλβίδος. Επίσης μπορούν να εκτιμηθούν οι διαστάσεις του αριστερού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας καθώς επίσης να υπολογιστεί το στόμιο της στενωμένης μιτροειδούς βαλβίδας. Με το Doppler γίνεται μέτρηση της επιφάνειας του στομίου.

Επιπλοκές

Οι κυριότερες επιπλοκές είναι η μαρμαρυγή των κόλπων, οι περιφερικές εμβολές και οι βρογχοπνευμονικές λοιμώξεις.

Από όλες τις βαλβιδοπάθειες η στένωση μιτροειδούς συνοδεύεται συχνότερα από κολπική μαρμαρυγή. Αν το κολποκοιλιακό αγωγό σύστημα είναι άθικτο, η επέλευση της κολπικής μαρμαρυγής συνοδεύεται συνήθως από υψηλή κοιλιακή συχνότητα. Καθώς η βράχυνση του καρδιακού κύκλου σε ταχυκαρδία γίνεται σε βάρος της διαστολής, η επέλευση της κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να γίνει αφορμή για πνευμονικό οίδημα, επειδή η βραχεία διαστολή δε δίνει επαρκή χρόνο στον κόλπο να κενώσει το περιεχόμενό του στην κοιλία.

Καθετηριασμός:

Σπάνια χρειάζεται, ίδια σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου

Ποια η θεραπεία της στένωσης μιτροειδούς;

Σε όλες τις περιπτώσεις προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική ή χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική θεραπεία:

Σε δύσπνοια διουρητικά και σε αρρυθμία που οφείλεται σε κολπική μαρμαρυγή δακτυλίτιδα ή αλλά βραδυκαρδιακά φάρμακα

Χειρουργική θεραπεία:

Όταν η στένωση της μιτροειδούς είναι σοβαρή γίνεται αντικατάσταση της βαλβίδας με βιολογική ή μεταλλική βαλβίδα.

Σε ειδικές περιπτώσεις που η βαλβίδα δεν είναι έντονα ασβεστωμένη μπορεί να γίνει διάνοιξη της βαλβίδας με μπαλόνι(διαδερμική βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς)

Η διαδερμική βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς αποτελεί, υπό προϋποθέσεις, ενδεδειγμένη μέθοδο αντιμετώπισης της στένωσης της μιτροειδούς. Κατά τη μέθοδο αυτή, λαμβάνει χώρα καθετηριασμός της καρδιάς (χωρίς δηλαδή χειρουργική τομή) και γίνεται διάνοιξη της στενωμένης βαλβίδας με διάταση ειδικού μπαλονιού (αρκετά μεγαλύτερο από το μπαλόνι που χρησιμοποιείται στην αγγειοπλαστική των στεφανιαίων). Το αποτέλεσμα είναι άμεσο, και αποτυπώνεται τόσο σε ειδικές εξετάσεις, αλλά κυρίως στην υποχώρηση των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Από Έλληνες ερευνητές έχει αναπτυχθεί από την προηγούμενη δεκαετία μία εναλλακτική μέθοδος, η λεγόμενη «ανάδρομη» βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς, που εκτελείται με ειδικά καθοδηγούμενο καθετήρα. Το πλεονέκτημα είναι ότι με την συγκεκριμένη τεχνική διατηρείται ανέπαφο το μεσοκολπικό διάφραγμα, ένας σχηματισμός της καρδιάς που κατά την κλασική μέθοδο «τραυματίζεται» εκουσίως προκειμένου ο καθετήρας να φτάσει στη νοσούσα βαλβίδα.