Αιφνίδιος θάνατος στους νέους

Ο αιφνίδιος θάνατος αποτελεί ένα σπάνιο αλλά ιδιαίτερα τραγικό γεγονός όταν αφορά άτομα νεαρής ηλικίας και ιδίως όταν είναι σε άριστη φυσική κατάσταση. Εκτός από την βαθιά οδύνη της οικογένειας, προκαλείται δικαιολογημένα γενικότερη αίσθηση, συγκίνηση και ανησυχία, ενώ συχνά δίνεται στο γεγονός μεγάλη δημοσιότητα από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης.

Ο φόβος ενός τέτοιου καταστροφικού περιστατικού έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε μία αλματώδη αύξηση της προσέλευσης στα καρδιολογικά ιατρεία για προληπτικό καρδιολογικό έλεγχο. Γονείς, δάσκαλοι, γυμναστές και προπονητές αθλητικών συλλόγων, συχνά απαιτούν ετήσια καρδιολογική εξέταση για να επιτρέψουν τη συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες.

 

Είναι όμως τόσο εύκολη δουλειά για τον καρδιολόγο η συμπλήρωση ενός τέτοιου πιστοποιητικού. Δυστυχώς από την διεθνή βιβλιογραφία αλλά και από την εμπειρία όσων ασχολούνται συστηματικά με το θέμα, η απάντηση είναι όχι. Μόνο σε ένα πολύ μικρό ποσοστό αιφνιδίων θανάτων στην άθληση υπήρχε διάγνωση ή υποψία καρδιακής νόσου στον ιατρικό έλεγχο που προηγήθηκε. Από την άλλη μεριά η υπερδιάγνωση ενός καρδιακού προβλήματος μπορεί καταστρέψει την καριέρα και την φυσιολογική ζωή ενός νέου.

Ορισμός

Ο αιφνίδιος θάνατος είναι ένα απροσδόκητο φυσικό φαινόμενο, εμφανίζεται στιγμιαία ή σε διάστημα 1 ώρας από την έναρξη των συμπτωμάτων σε άτομο φαινομενικά υγιές ή που γνωρίζει ότι πάσχει από χρόνια νόσο η οποία βρίσκεται σε σταθερή φάση ή σε βελτίωση.

Αίτια

Τα αίτια του αιφνιδίου θανάτου μπορεί να είναι καρδιακά ή εξωκαρδιακά. Τα καρδιακά μπορεί να είναι στεφανιαία ή μη στεφανιαία. Άνω των 35 ετών πιο συχνή αιτία αιφνιδίου θανάτου είναι η στεφανιαία νόσος ενώ κάτω των 35 ετών πιο συχνή αίτια αιφνιδίου θανάτου είναι οι μυοκαρδιοπάθειες και ιδιαίτερα οι υπερτροφικές.

Αίτια αιφνίδιου θανάτου
Αίτιo	Αριθμός ασθενών	Ποσοστό (%)
Καρδιακά αίτια	134	83
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (36%), Υπερτροφία καρδιάς (10%), Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, Ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών Ανεύρυσμα αορτής Στένωση αορτικής βαλβίδας Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας
Μη καρδιακά αίτια	24	15
Τραυματισμοί, χρήση τοξικών ουσιών Πνευμονικά αίτια Θερμοπληξία Περιφερική εμβολή και άλλες σπάνιες αιτίες
Ανεξήγητοι θάνατοι	3	2
Μέση ηλικία 17 χρόνια 24 αθλητές ανέφεραν συμπτώματα 12 είχαν πρόδρομα συμπτώματα
130 είχαν υποβλήθεί σε ιατρική εξέταση, ορθή διάγνωση ετέθη σε	8	6

Με την προσεκτική καρδιολογική εξέταση, την καλή λήψη ιστορικού και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) μπορούν να τεθούν οι υπόνοιες για την πάθηση και να γίνουν επί πλέον εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα καρδιάς, 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ κατά Holter και δοκιμασία κοπώσεως. Κατα΄αυτόν τον τρόπο μπορούν να εντοπισθούν οι περισσότερες παθήσεις. Το μεγάλο πρόβλημα που υπάρχει σ΄αυτό το σημείο είναι ο χειρισμός του προβλήματος και ιδιαίτερα η γνωμάτευση σχετικά με την ικανότητα άθλησης, δεδομένου ότι πρόκειται για νέους ανθρώπους οι οποίοι δεν θέλουν να αισθάνονται μειονεκτικά.

Οι πιο συχνές αιτίες αιφνίδιου θανάτου:

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

Το θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό, η μη ανεύρεση μέλους που να πάσχει δεν αποκλείει την νόσο γιατί μπορεί να εμφανισθεί κάποια μετάλλαξη. Το συστολικό φύσημα οφείλεται στην απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας και είναι πολύ χαρακτηριστικό. Στο ΗΚΓ έχουμε υψηλά δυναμικά, βαθιά Q και αρνητικά Τ. Με τους υπερήχους τίθεται η διάγνωση: Το μεσοκοιλιακό διάφραγμα είναι πάνω από 16 mm στους άνδρες και πάνω από 12 mm στις γυναίκες, η τελοδιαστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας είναι κάτω από 45 mm και είναι συνήθως διατεταμένος ο αριστερός κόλπος, ένα σημαντικό εύρημα επίσης είναι η συστολική πρόσθια κίνηση της μιτροειδούς. Με το Doppler διαπιστώνεται διαταραχή της διαστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας και αναστροφή της σχέσεως Ε/Α στο κύμα της μιτροειδούς.

Η οριστική διάγνωση της νόσου οδηγεί στην πλήρη διακοπή της αθλητικής δραστηριότητας είτε υπάρχουν συμπτώματα είτε όχι.

Υπερτροφία όμως της αριστερής κοιλίας έχουμε και στην αθλητική καρδιά και θα πρέπει να ξεχωρίζουμε τις φυσιολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στην άσκηση, από τις παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την μυοκαρδιοπάθεια.

Μυοκαρδίτιδα και η εξέλιξη της σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Οφείλεται κυρίως σε ιούς και σπανιότερα σε τοξικές ουσίες. Στο ΗΚΓ έχουμε μη ειδικές διαταραχές επαναπολώσεως και με τους υπερήχους διαπιστώνεται διάταση της αριστερής κοιλίας με λεπτά τοιχώματα και συστολική δυσλειτουργία. Και εδώ υπάρχει απόλυτη αντένδειξη για άσκηση.

Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων.

Η έκφυση του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας από τον δεξιό κόλπο του Valsalva είναι η συχνότερη. Η σχισμοειδής έκφυση υπό γωνία και η πορεία ανάμεσα στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία δημιουργούν συνθήκες ανεπαρκούς αιμάτωσης στη διάρκεια της άσκησης. Σπανιότερα ενοχοποιούνται άλλες ανωμαλίες όπως οι υποπλαστικές στεφανιαίες αρτηρίες, οι μυοκαρδιακές γέφυρες και η έκφυση από τον αριστερό κόλπο Valsalva. Η διάγνωση των ανωμαλιών αυτών είναι εξαιρετικά δύσκολη. Συνήθως η πρώτη εκδήλωση είναι ο αιφνίδιος θάνατος. Εάν υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα όπως στηθάγχη, συγκοπτικά επεισόδια ή κοιλιακές αρρυθμίες , θα πρέπει να γίνεται πλήρης αναίμακτος έλεγχος και επί ενδείξεων στεφανιογραφία.

Η στένωση της αορτικής βαλβίδος είναι συνήθως συγγενής στους νέους και παρά την γενική εντύπωση που επικρατεί για τον υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου, θεωρήθηκε υπεύθυνη μόνο σε λίγες περιπτώσεις θανατηφόρων συμβαμάτων σε αθλητές. Αυτό κυρίως οφείλεται στην έγκαιρη διάγνωση κατά την παιδική ηλικία. και τον σωστό χειρισμό. Η διάγνωση γίνεται από το χαρακτηριστικό συστολικό φύσημα, την συμπτωματολογία στην προσπάθεια και τα ευρήματα από τους υπερήχους και το ΗΚΓ

Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Ο διαχωρισμός και η ρήξη του αορτικού τοιχώματος είναι σημαντική αιτία θανάτου. Συνήθως υποκείμενη αιτία είναι το σύνδρομο Marfan και η στένωση του ισθμού της αορτής.

Στο σύνδρομο Marfan η κλινική υπόνοια τίθεται από τις σκελετικές, τις οφθαλμικές ανωμαλίες και επιβεβαιώνεται με τους υπερήχους. Τα ευρήματα εδώ στην παιδική ηλικία είναι η πρόπτωση και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς και κατά την εφηβεία η προοδευτική διάταση της αορτικής ρίζας. Ο κίνδυνος ρήξης είναι ανάλογος του βαθμού διάτασης της αορτής.

Στη στένωση του ισθμού της αορτής τα ακροαστικά ευρήματα είναι φτωχά. Στην κλινική εξέταση πολύ σημαντική για την διάγνωση είναι ψηλάφηση των μηριαίων και η μέτρηση των πιέσεων. Στο ΗΚΓ και τους υπερήχους έχουμε σημεία υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας.

Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας. Σ’ αυτήν την πάθηση αποδίδεται σημαντικός αριθμός αιφνιδίων θανάτων. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από την αντικατάσταση μυϊκών κυττάρων με λιπώδη κύτταρα και ινώδη ιστό με αποτέλεσμα την διάταση της και τον σχηματισμό ανευρυσμάτων στη δεξιά κοιλία. Είναι οικογενής στο 30% και εμφανίζει μεγάλη επίπτωση σε ορισμένες περιοχές της βορείου Ιταλίας και της Νάξου. Στο ΗΚΓ υπάρχουν μη ειδικές διαταραχές του Τ, παράταση QRS και αρρυθμίες με μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους. Με τους υπερήχους διαπιστώνεται διάταση της δεξιάς κοιλίας με διαταραχές της συσταλτικότητος και με την μαγνητική τομογραφία μπορεί να τεθεί η διάγνωση αφού διακρίνει ικανοποιητικά τον λιπώδη από τον μυϊκό ιστό.

Πρόπτωση μιτροειδούς.

Είναι μια ανατομολειτουργική διαταραχή με καλή πρόγνωση. Μια μικρή υποομάδα παρουσιάζει επικίνδυνες αρρυθμίες και σπάνια είναι υπεύθυνη για αιφνιδίους θανάτους. Σ' αυτή την υποομάδα οι γλωχίνες της μιτροειδούς είναι ογκώδεις μυξωματώδεις και προκαλείται μικρού η μεγάλου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς καθώς επίσης μικροεμβολικά επεισόδια. Η επίπτωση αιφνιδίου θανάτου είναι σε αυτούς τους ασθενείς 0,02% εάν υπάρχει μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς και 0.9% εάν υπάρχει σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια. Ο πιθανός μηχανισμός αιφνιδίου θανάτου είναι η παθολογική τάση που εξασκείται στους θηλοειδείς μύς με αποτέλεσμα ανωμαλίες στο ΗΚΓ όπως: παράταση του QT, διαταραχές επαναπολώσεως, και αρρυθμίες που προκαλούν κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι κακοήθεις αρρυθμίες διαπιστώνονται με 48ωρη καταγραφή Holter και την δοκιμασία κοπώσεως.

Σύνδρομο προδιέγερσης ή WPW

Το σύνδρομο WPW είναι υπεύθυνο για ένα μικρό ποσοστό θανάτων. Οι ασθενείς είναι χαμηλού κινδύνου όταν η προδιέγερση εξαφανίζεται στην κόπωση. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν τα παράπλευρα δεμάτια έχουν μικρή ανερέθιστη περίοδο κάτω από 250 ms με συνέπεια σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής να έχουμε κοιλιακή ταχυκαρδία με συχνότητα μεγάλη, πάνω από 240 σφύξεις και μετάπτωση σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Στους ασθενείς αυτούς συνιστάται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και πιθανή κατάλυση του δεματίου με ραδιοσυχνότητα.

Σύνδρομο μακρού QT

Η παρουσία αυτού του συνδρόμου αποτελεί σοβαρή απειλή αιφνιδίου θανάτου γατί προδιαθέτει στην εμφάνιση πολύμορφης ταχυκαρδίας. Συνήθως είναι συγγενές στις νεαρές ηλικίες και επίκτητο στους χρήστες κοκαΐνης. Η διάγνωση γίνεται από τα συμπτώματα τα οποία συνοδεύονται με θετικό οικογενειακό ιστορικό και με τα ευρήματα στο ΗΚΓ, όπως παράταση του διορθωμένου QT πάνω από 240-260 ms, κύματα U και παραμορφωμένα κύματα Τ. Θα πρέπει να ξεχωρίζονται τα λιποθυμικά επεισόδια από την επιληψία στην οποία οι σπασμοί προηγούνται από την λιποθυμία.

Χειρουργηθείσες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Σ' αυτές τις περιπτώσεις καθοριστικής σημασίας παράγοντες που προκαλούν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες είναι οι ανατομικές βλάβες που παρέμειναν ή δημιουργήθηκαν κατά την επέμβαση. Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες και οι κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί είναι επίσης συχνοί και αυξάνουν τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Η άθληση επιτρέπεται στις περιπτώσεις που στον ετήσιο έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει υπερήχους, δοκιμασία κοπώσεως και 24ωρη καταγραφή Holter, δεν ανευρίσκονται σημαντικές βλάβες η σύνθετες κοιλιακές αρρυθμίες.

Πρόγνωση

Επισημαίνεται ότι τις περισσότερες φορές είναι πολύ δύσκολο να εντοπισθεί έγκαιρα η αιτία που προκαλεί αιφνίδιο θάνατο. Υπάρχουν όμως αρκετές περιπτώσεις στις οποίες μια έγκαιρη διάγνωση θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποφυγή οικογενειακών δραμάτων και ενδεχόμενες δικαστικές επιπλοκές των θεραπόντων ιατρών. Οπωσδήποτε η υπερβολή βλάπτει και προκαλεί άλλου είδους δράματα.

Πρόληψη

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι όταν υπάρχουν στο ιστορικό του νέου λιποθυμικά επεισόδια στο παρελθόν. Επίσης όταν στο ιστορικό της οικογένειας υπάρχουν και άλλα άτομα με καρδιακή νόσο από νεαρή ηλικία, όταν υπάρχει ιστορικό αιφνιδίου θανάτου νεαρών μελών της οικογένειας ή όταν το άτομο που λιποθυμά έχει γνωστό καρδιακό φύσημα.

Ο έλεγχος που συνιστάται στη διερεύνηση του συγκοπτικού επεισοδίου επιβάλλει τη συμμετοχή του καρδιολόγου. Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, τόσο ατομικού όσο και της οικογένειας, μια λεπτομερής φυσική εξέταση και ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα αρκούν για να ξεκαθαρίσουν το τοπίο. Συχνά χρειάζεται και παραπέρα έλεγχος, με υπερηχογράφημα καρδιάς, 24ωρη καταγραφή του ρυθμού, δοκιμασία ανακλίσεως (Tilting test)και καρδιοαναπνευστική κόπωση και σπανιότερα πιο επεμβατικός έλεγχος με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο και στεφανιογραφία.

Ανάλογα με τα ευρήματα, γίνονται οι κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις και δίνονται οδηγίες στο νεαρό άτομο σχετικά με τον τρόπο ζωής του, τη δραστηριότητα που μπορεί να αναπτύσσει στο μέλλον και το βαθμό της ενασχόλησης που επιτρέπεται να έχει με τον αθλητισμό.

Ο στόχος μας να έχουμε υγιείς νέους και αθλητές και να αποφεύγουμε τα τραγικά φαινόμενα θανάτων στα γήπεδα και στην αυλή του σχολείου, επιβάλλει την ευαισθησία μας σε συμπτώματα που αποτελούν τα προειδοποιητικά σημάδια ενός τέτοιου κινδύνου.

 

Άθληση και αιφνίδιος θάνατος Ο αιφνίδιος θάνατος σε μαραθωνοδρόμους από προοδευτική αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων (Noakes and Opie, 1979, Noakes et. al. 1979, Waller and Roberts 1980), βοηθά να ξεκαθαρίσουμε ότι ο μαραθώνιος δρόμος και το τρέξιμο αντοχής γενικότερα δεν προσφέρει πλήρη ανοσία από τη διαταραχή αυτή. Ένα άτομο είχε συμπληρώσει 8 μαραθωνίους και δύο υπερμαραθωνίους, 14 μήνες πριν τον αιφνίδιο θάνατό του. Δεν ήταν καπνιστής, αλλά η χοληστερίνη του ορού ήταν 298 mg/dl, η υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη ήταν 43 mg/dl, και τα τριγλυκερίδια ήταν 145 mg/dl, τιμές που δεν αναμένονταν από έναν μαραθωνοδρόμο. Ο αιφνίδιος θάνατός του παρουσιάστηκε στο 19ο χιλιόμετρο ενός αγώνα 24 km. Η αυτοψία έδειξε την ύπαρξη οργανωμένου θρόμβου ο οποίος προκάλεσε και την απόφραξη της αριστερής πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας. Ο δεύτερος θάνατος αναφέρεται σε αθλητή ηλικίας 41 χρόνων, ο οποίος έτρεχε μαραθωνίους δρόμους για 2 χρόνια πριν το οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η χοληστερίνη ήταν 265 mg/dl και τα τριγλυκερίδια 235 mg/dl. Κάπνιζε πίπα και πάνω από 3 τσιγάρα την ημέρα. Διέκοψε το κάπνισμα μετά από έμφραγμα και του είχε γίνει σύσταση να τρέχει χαλαρά, αλλά να μην συμμετέχει σε μαραθώνιο δρόμο. Στους 28 μήνες μετά το έμφραγμα έτρεξε 3.624 km και συμμετείχε σε 5 μαραθωνίους. Οι Wallers and Roberts (1980) περιέγραψαν 5 περιπτώσεις αιφνιδίων θανάτων σε δρομείς με καλή φυσική κατάσταση και ηλικία πάνω από 40 χρόνων, 2 από τους οποίους ήταν μαραθωνοδρόμοι. Και στις 5 περιπτώσεις βρέθηκαν κατά τη νεκροψία σοβαρές παθήσεις τριών αγγείων. Και οι δύο μαραθωνοδρόμοι είχαν συστηματική υπέρταση και υπερχοληστεριναιμία με ολικές τιμές χοληστερίνης 310 mg/dl και 305 md/dl. Ένα χρόνο πριν από το θάνατό του ο πιο έμπειρος μαραθωνοδρόμος είχε υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη (HDL) 41mg/dl, ενώ έτρεχε μέσο όρο 173 χιλιόμετρα την εβδομάδα. Το πρόγραμμα αυτό το εκτελούσε για περίπου 10 χρόνια και είχε τρέξει 6 μαραθώνιους της Βοστώνης και 7 αγώνες απόστασης 80 χιλιομέτρων. Αντίθετα με τη λαϊκή και αναπόδεικτη πίστη ότι το τρέξιμο μεγάλων αποστάσεων προκαλεί ανοσία από τα αθηροσκληρυντικά επεισόδια, οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων και ιδιαίτερα αυτοί που βρίσκονται στη μέση ηλικία πρέπει να εξετάζονται προληπτικά και τακτικά για τις παραπάνω παθήσεις. Τα μη φυσιολογικά λιποειδή αποτελούν την πιο φανερή αιτία που οι 4 αυτοί μαραθωνοδρόμοι ανέπτυξαν προοδευτική αρτηριοσκλήρυνση, και ο θάνατός τους μπορεί να ήταν συντομότερος, αν δεν ήταν δρομείς μεγάλων αποστάσεων.