Δοκιμασία (Test) κόπωσης

Η δοκιμασία κοπώσεως είναι μια απλή, αναίμακτη εξέταση, που συμβάλλει στη διάγνωση και παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου. Τα δύο κύρια χαρακτηριστικά της δοκιμασίας κοπώσεως είναι η εκτέλεση ελεγχόμενης σωματικής άσκησης από τον εξεταζόμενο και η συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση αυτού κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης της άσκησης καθώς και μετά από αυτήν.

Ποια η χρησιμότητα της δοκιμασίας κόπωσης;

Στην καθημερινή κλινική πράξη οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο εξετάζονται σε ηρεμία, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματά τους εκδηλώνονται κατά ή μετά από σωματική κόπωση ή ψυχικές συγκινήσεις. Με τη δοκιμασία κόπωσης επιδιώκεται η πρόκληση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

Ποιες μεταβολές συμβαίνουν στον οργανισμό κατά την διάρκεια της κόπωσης;

Κατά την άσκηση αυξάνεται η καρδιακή συχνότητα, η συστολική αρτηριακή πίεση με αποτέλεσμα αύξηση του καρδιακού έργου.

Γιατί γίνεται η δοκιμασία κόπωσης;

Η δοκιμασία κόπωσης γίνεται συχνά για να διαφωτίσει το γιατρό σε περίπτωση ανεξήγητων πόνων του ασθενούς στο στήθος. Eπίσης, για να ξέρει ένας ασθενής πόσο αντέχει η καρδιά του στην άσκηση όταν έχει προηγηθεί κάποια καρδιολογική επέμβαση.

Πως γίνεται η δοκιμασία κόπωσης;

Πριν από την εξέταση δεν πρέπει να πιείτε καφέ ή αλκοόλ. Δεν πρέπει να είστε “φαγωμένοι” και δεν πρέπει να καπνίσετε.

Το φυσιολογικό καρδιοαγγειακό σύστημα έχει μεγάλες λειτουργικές εφεδρείες και έτσι αντιμετωπίζει το αυξημένο έργο που απαιτεί η κόπωση, χωρίς την εμφάνιση παθολογικών ευρημάτων.

Αντίθετα το καρδιοαγγειακό σύστημα των ασθενών με στεφανιαία νόσο έχει μειωμένες εφεδρείες και κατά κανόνα δε μπορεί να αντεπεξέλθει στο αυξημένο έργο που απαιτεί η κόπωση έτσι επέρχεται ισχαιμία με τα κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματά της.

Είδη δοκιμασίας κόπωσης και πότε γίνονται

Α) Δυναμική άσκηση των κάτω άκρων

Κυλιόμενος τάπητας: είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος επειδή μιμείται μια φυσιολογική δραστηριότητα, δηλαδή το βάδισμα, οπότε μπορεί εύκολα να πραγματοποιηθεί από τον εξεταζόμενο. Ο κυλιόμενος τάπητας είναι ένας μηχανικά κινούμενος τάπητας. Ανάλογα με το πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται, η κλίση και η ταχύτητα του κυλιόμενου τάπητα αυξάνονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κοπώσεως.
Εργομετρικό ποδήλατο: ο εξεταζόμενος εκτελεί ποδηλασία σε ένα ηλεκτρικά τροχοπεδούμενο ποδήλατο. Προτιμάται ως μέθοδος σε παχύσαρκα άτομα γιατί το βάρος τους δεν επηρεάζει τον βαθμό της κοπώσεως όπως συμβαίνει στον κυλιόμενο τάπητα, απαιτεί όμως πολύ καλή συνεργασία του εξεταζόμενου και εξοικείωσή του σε αυτή τη μορφή άσκησης.

Β) Δυναμική άσκηση των άνω άκρων

Στους εξεταζόμενους με αγγειακά, νευρολογικά και ορθοπεδικά προβλήματα στα κάτω άκρα, οι οποίοι είναι δύσκολο να ασκηθούν αρκετά με τις μεθόδους που προαναφέρθηκαν, ενδείκνυται η δυναμική άσκηση των άνω άκρων (εργομετρία άνω άκρων) σε μηχάνημα με «πετάλια» κινούμενα με τα χέρια. Η δοκιμασία αυτή όμως είναι λιγότερο ευαίσθητη από εκείνη των κάτω άκρων.

Γ) Στατική άσκηση

Μερικές φορές αν δεν είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί άλλη μέθοδος, χρησιμοποιείται η στατική άσκηση με δυναμόμετρο, κατά την οποία ο εξεταζόμενος συμπιέζει επανειλημμένως ένα ελαστικό αντικείμενο. Η μέθοδος αυτή είναι σαφώς λιγότερο ευαίσθητη στο να αποκαλύπτει τυχόν πάθηση των στεφανιαίων αρτηριών ή αρρυθμιολογικά προβλήματα.

Πως γίνεται η εξέταση;

Κατά τη δοκιμασία κόπωσης ο εξεταζόμενος υποβάλλεται σε σωματική άσκηση, βάδισμα ή ποδηλασία, κατά την οποία συνεχώς παρακολουθείται το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Στον εξεταζόμενο τοποθετούνται τα 12 καλώδια του ηλεκτροκαρδιογράφου ως εξής: Τα καλώδια των άκρων (χέρια και ποδιά) τοποθετούνται κεντρικότερα και συγκεκριμένα αυτά των άνω άκρων τοποθετούνται λίγο πιο κάτω από τη μέση των κλείδων, ενώ τα καλώδια των κάτω άκρων τοποθετούνται λίγο πιο πάνω από τις λαγόνιες ακρολοφίες. Τα καλώδια των προκαρδίων απαγωγών τοποθετούνται στις κανονικές τους θέσεις, όπως στο απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ο ηλεκτροκαρδιογράφος είναι συνδεδεμένος με ηλεκτρονικό υπολογιστή ο οποίος αφ' ενός μεν παρουσιάζει συνεχώς στην οθόνη του μερικές απαγωγές του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, αφ' ετέρου κατακρατεί στη μνήμη του το ηλεκτροκαρδιογράφημα για περαιτέρω επεξεργασία.

Ενδείξεις της δοκιμασίας κόπωσης

Διερεύνηση θωρακικού άλγους (άτυπου ή τυπικού στηθαγχικού)
Σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) μετά από 3 μήνες ή σε αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) μετά από 6 μήνες
Τακτική παρακολούθηση της πορείας της στεφανιαίας νόσου (συνήθως ανά έτος)
Εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων σε αρρυθμίες, ισχαιμία μυοκαρδίου, υπέρταση κ.α.
Εκτίμηση διαφόρων αρρυθμιών (βελτίωση ή επιδείνωση) στην κόπωση Προληπτικός έλεγχος σε άτομα υψηλού κινδύνου ή σε ανθρώπους με ειδικά επαγγέλματα (π.χ. πιλότοι αεροπλάνων, οδηγοί τρένων κ.α.)
Αξιολόγηση της ανοχής στην κόπωση (σε στεφανιαίους ασθενείς, βαλβιδοπάθειες κ.α.)

Αντενδείξεις της δοκιμασίας κόπωσης

Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου τις πρώτες 3 ημέρες
Οξείες ή σοβαρές μη καρδιακές παθήσεις (π.χ. πνευμονική εμβολή, εμπύρετος λοίμωξη κ.α.)
Οξείες καρδιακές παθήσεις (π.χ. μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, ρευματικός πυρετός κ.α.)
Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Επικίνδυνες αρρυθμίες, που δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή
Αρτηριακή υπέρταση (μεγαλύτερη από 160 mm Hg)
Βαριά καρδιακή ανεπάρκεια
Αδυναμία άσκησης (π.χ. σοβαρή αναπηρία)

Η διαδικασία της εξέτασης έχει ως εξής

Αφού ο εξεταζόμενος συνδεθεί με τα καλώδια, λαμβάνεται ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ύπτια θέση, σε όρθια θέση και σε υπεραερισμό (ζητούμε από τον εξεταζόμενο να πάρει για λίγο γρήγορες και βαθιές ανάσες). Κάθε φορά που παίρνεται ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα γίνεται και μια μέτρηση της αρτηριακής πίεσης.

Στη συνέχεια ο εξεταζόμενος ανεβαίνει στον κυλισμένο τάπητα, ή στο εργομετρικέ ποδήλατο για να άρχει την άσκηση. Στην αρχή η άσκηση είναι εύκολη και προοδευτικά γίνεται δυσκολότερη. Το πόσο θα αυξάνεται η δυσκολία της άσκησης καθορίζεται από το πρωτόκολλο που ακολουθείται. Τα πιο δημοφιλές απ' αυτά είναι το πρωτόκολλο του Bruce. Τα πρωτόκολλο αυτό αποτελείται από στάδια κατά τα οποία στο πρώτο στάδιο είναι σχετικά εύκολα, στο δεύτερο στάδιο λίγο πιο δύσκολα, κλπ. Το κάθε στάδιο διαρκεί 3 λεπτά.

Γιατί γίνεται η δοκιμασία κόπωσης;

Η στεφανιαία νόσος στα αρχικά της στάδια μερικές φορές δεν προκαλεί ενοχλήματα στον ασθενή. Εκτός αυτού, ο συνήθης απλός διαγνωστικός έλεγχος (check-up) που περιλαμβάνει κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις, ακτινογραφία θώρακος και απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα σε ηρεμία, επίσης δεν αποκαλύπτει αυτή την πάθηση στα αρχικά της στάδια. Γι' αυτόν τον σκοπό πραγματοποιείται η δοκιμασία κοπώσεως, κατά τη διάρκεια της οποίας λόγω της σωματικής άσκησης η καρδιά αναγκάζεται να αντεπεξέλθει σε δυσκολότερο έργο απ' ότι στην καθημερινή ζωή, έργο όμως που μια φυσιολογική καρδιά μπορεί να το φέρει άνετα εις πέρας. Έτσι, εφόσον πράγματι υπάρχει στεφανιαία νόσος, αποκαλύπτεται η αδυναμία της καρδιάς να εκτελέσει το έργο που της ζητείται, γεγονός που γίνεται αντιληπτό από τον ασθενή, ο οποίος εμφανίζει στηθάγχη (δηλαδή χαρακτηριστικό πόνο στο στήθος που δηλώνει στεφανιαία νόσο) ή άλλα συμπτώματα ισχαιμίας, ή/και από τον γιατρό, που βλέπει σταδιακά να μεταβάλλεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα καθώς συνεχίζεται η άσκηση και να γίνεται από φυσιολογικό παθολογικό.

Έτσι μπορεί να διαγνωστεί αυτή η νόσος εγκαίρως. Η εξέταση συνιστάται εντόνως σε άτομα χωρίς συμπτώματα που όμως έχουν αυξημένο κίνδυνο να πάσχουν από στεφανιαία νόσο, λόγω ύπαρξης προδιαθεσικών παραγόντων, οι κυριότεροι εκ των οποίων είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η αύξηση της χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων, ο σακχαρώδης διαβήτης, το βεβαρημένο κληρονομικό ιστορικό, το έντονο άγχος και η υπέρταση.

Εκτός αυτού, η δοκιμασία κόπωσης βοηθά και σε άλλες περιπτώσεις όπως:

Σε ασθενείς με φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα και πόνο στην προσπάθεια.
Στην εκτίμηση της βαρύτητας της ισχαιμίας που προέρχεται από τις στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.
Στην παρακολούθηση των ασθενών με ιστορικό εμφράγματος, αγγειοπλαστικής (διαστολής με «μπαλονάκι») των στεφανιαίων ή αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (by pass).
Στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που έχει δοθεί σε ήδη γνωστό στεφανιαίο ασθενή.
Στην παρακολούθηση ασταθούς υπέρτασης.
Στην εκτίμηση ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (σήμερα κερδίζει έδαφος η καρδιοαναπνευστική κόπωση).
Στη διαπίστωση της φύσης και στην εκτίμηση της πρόγνωσης των καρδιακών αρρυθμιών.
Στην εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς με βαλβιδική πάθηση.
Στην αξιολόγηση ατόμων που ασκούν ή πρόκειται να ασκήσουν ορισμένο επάγγελμα π.χ. πιλότου, οδηγού αμαξοστοιχιών, οδηγού πούλμαν κτλ.

Τι πρέπει να γνωρίζουν αυτοί που θα υποβληθούν σε δοκιμασία κοπώσεως.

Να μη γευματίσουν δύο ώρες προ της δοκιμασίας.
Να φορούν παπούτσια κατάλληλα για σχετικά έντονο περπάτημα.
Να διακόψουνπάντα μετά από συνεννόηση με τον γιατρό που θα εκτελέσει τη δοκιμασία κοπώσεωςτα καρδιολογικά φάρμακα που επηρεάζουν το αποτέλεσμα ή την αξιολόγηση της δοκιμασίας (π.χ. β-αναστολείς, ανταγωνιστές ασβεστίου, νιτρώδη), τα οποία πιθανόν να χρειαστεί να αντικατασταθούν προσωρινά από άλλα, που δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα της δοκιμασίαςπάντα σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού. Τα συγκεκριμένα αυτά καρδιολογικά φάρμακα πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον τέσσερις ημέρες πριν από τη δοκιμασία, ανάλογα με φάρμακο.

Πότε διακόπτεται η δοκιμασία κόπωσης;

Η δοκιμασία κόπωσης σε ασθενείς με στεφανιαiα νόσο χρησιμοποιείται για τη διάγνωση, την πρόγνωση και την εκτίμηση της θεραπευτικής αγωγής.

Σκοπός της δοκιμασίας κόπωσης είναι να επιτευχθεί από τον ασθενή, με βάση πίνακες που ισχύουν διεθνώς, η μέγιστη για την ηλικία και το φύλο καρδιακή συχνότητα (μέγιστη δοκιμασία κόπωσης). Όταν ο ασθενής φθάσει το 85% της προβλεπόμενης μέγιστης καρδιακής συχνότητας, η δοκιμασία ονομάζεται υπομέγιστη.

Η δοκιμασία διακόπτεται αν ο ασθενής συμπληρώσει το πρωτόκολλο, παρουσιάσει στηθαγχικό πόνο, πτώση της αρτηριακής πίεσης, ζάλη ή σκοτοδίνη, πτώση ή ανύψωση του ST ίση ή μεγαλύτερη από 2mm

Πως αξιολογείται μια δοκιμασία κόπωσης;

Τα ελάχιστα κριτήρια για μια παθολογική απάντηση είναι εάν ο ασθενής παρουσιάσει στηθάγχη, ή και πτώση του διαστήματος ST ίση ή μεγαλύτερη από 1 mm στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, με οριζόντια ή κατιούσα φορά. Όσο μεγαλύτερη η πτώση τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα στεφανιαίας νόσου. Η σοβαρά στεφανιαία νόσος υποδηλώνεται από την εμφάνιση στηθάγχης με πτώση του ST, μικρή διάρκεια κόπωσης και επίπεδη ανταπόκριση ή πτώση της αρτηριακής πιέσεως.

Πόση ώρα πρέπει να κάνω στο μηχάνημα;

Ανάλογα με την φυσική σας κατάσταση και την υγεία της καρδιάς σας από 5-10 λεπτά περίπου.

Ερμηνεία του αποτελέσματος της δοκιμασίας κοπώσεως

Φυσιολογική ή αρνητική δοκιμασία κοπώσεως θεωρείται η δοκιμασία κατά την οποία δεν παρατηρούνται ουσιώδεις μεταβολές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή συμπτώματα που να μοιάζουν με στηθάγχη.

Παθολογική ή θετική δοκιμασία κοπώσεως θεωρείται η δοκιμασία κατά την οποία παρατηρούνται ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές που είναι ενδεικτικές ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή συμπτώματα πολύ ύποπτα ή τυπικά για στηθάγχη (στηθαγχικός πόνος ή δύσπνοια που μπορεί να είναι ισοδύναμη στηθάγχης).

Λαμβάνονται σοβαρά υπόψη: η τυχόν εμφάνιση αρρυθμιών που αξιολογούνται πολύ όταν συνοδεύουν τα ανωτέρω συμπτώματα ή όταν εμφανιστούν πρώιμα. Επίσης, αξιολογούνται πολύ και η μη αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας (δυσμενή προγνωστικά σημεία για τον εξεταζόμενο) και η κακή ανοχή στην κόπωση.

Οι παθολογικές ή θετικές δοκιμασίες κοπώσεως δεν αξιολογούνται όλες το ίδιο. Η πρώιμη εμφάνιση ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών (δηλαδή μέσα στα πρώτα 6 λεπτά από την έναρξη της δοκιμασίας), το μέγεθος αυτών των ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών, καθώς επίσης η βραδεία αποκατάστασή τους είναι σημεία βαρύτητας της θετικής δοκιμασίας κόπωσης.

Βέβαια, η συνοδός εμφάνιση και στηθαγχικών συμπτωμάτων, σοβαρών αρρυθμιών και πτώσης της αρτηριακής πίεσης είναι κριτήρια που θα επιβαρύνουν ακόμη πιο πολύ την αξιολόγηση μιας θετικής δοκιμασίας κόπωσης.

Τα άτομα αυτά που έχουν θετική δοκιμασία κοπώσεως με τα ανωτέρω σημεία βαρύτητας, πρέπει να υποβάλλονται σε στεφανιογραφικό έλεγχο με προοπτική την περαιτέρω αντιμετώπισή τους επεμβατικά (π.χ. με στεφανιαία αγγειοπλαστική ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass)) γιατί φαίνεται να έχουν εκτεταμένη μυοκαρδιακή ισχαιμία και κακή πρόγνωση. Έχει δε αποδειχθεί ότι φαρμακευτική τους αντιμετώπιση είναι ανεπαρκής.

Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η δοκιμασία κοπώσεως είναι μια αναίμακτη, ακίνδυνη και εύκολα πραγματοποιήσιμη διαγνωστική μέθοδος για την ανίχνευση στεφανιαίας νόσου, η οποία όμως μέχρι πρότινος είχε ένα σοβαρό μειονέκτημα: ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών «διέφευγαν» της διάγνωσης, δηλαδή ενώ είχαν στεφανιαία νόσο, αυτό δεν φαινόταν στο αποτέλεσμα της δοκιμασίας. Σήμερα το πρόβλημα αυτό έχει παρακαμφθεί σε μεγάλο βαθμό, λόγω των νεότερων ερευνητικών δεδομένων, σύμφωνα με τα οποία, ορισμένα ειδικά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα, τα οποία παλαιότερα δεν θεωρούνταν σημαντικά, δίνουν σημαντικότατες πληροφορίες στον γιατρό για την αποκατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών του ασθενούς.

Ποιες οι επιπλοκές της δοκιμασίας κόπωσης

Η συχνότητα των επιπλοκών από τη δοκιμασία κόπωσης είναι πάρα πολύ μικρή και εξαρτάται από τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου. Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να είναι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή και θάνατος (1:10.000). Η δοκιμασία πρέπει να γίνεται κάτω από την επίβλεψη γιατρού και στο εργαστήριο της δοκιμασίας κόπωσης να υπάρχουν απινιδωτής, οθόνη για την παρακολούθηση και καταγραφή του καρδιακού ρυθμού και γενικά, ότι είναι απαραίτητο για καρδιοαναπνευστική ανάνηψη (φάρμακα, συσκευές τεχνητής αναπνοής κτλ.).

Η προγνωστική σημασία της δοκιμασίας κόπωσης στα υγιή άτομα

Η δοκιμασίας κόπωσης, στην οποία υποβάλλονται μέχρι σήμερα οι ασθενείς που εμφάνιζαν κάποια συμπτώματα καρδιακής πάθησης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τα υγιή άτομα προκειμένου να διαγνωστούν ορισμένα σημάδια που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την υγεία αυτών στο μέλλον.

Η δοκιμασία κόπωσης κοπώσεως μπορεί να οδηγήσει το γιατρό σε κάποια αρχικά συμπεράσματα για την μετέπειτα εξέλιξη της υγείας ενός ατόμου, που δεν παρουσιάζει στην παρούσα φάση συμπτώματα καρδιακών παθήσεων.

Υγιή άτομα, που εμφανίζουν μικρή διάρκεια κόπωσης ή έκτακτες κοιλιακές συστολές, έχει βρεθεί ότι έχουν μεγαλύτερη θνητότητα αλλά και μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν στο μέλλον από καρδιοαγγειακές παθήσεις.

Έτσι η δοκιμασία κόπωσης μπορεί να έχει περισσότερο προληπτικό χαρακτήρα και λιγότερο διαγνωστικό. Τα αποτελέσματα της μπορούν να βοηθήσουν τους γιατρούς να κατανοήσουν ποιοι ασθενείς έχουν ανάγκη από συστηματική επιτήρηση στο μέλλον.

Η δοκιμασία κόπωσης, ο κυλιόμενος τάπητας, το εργομετρικό ποδήλατο, η εργομετρία των άνω άκρων και ο Δείκτης των Αθηνών