Κολποκοιλιακός αποκλεισμός

Τι είναι κολποκοιλιακός αποκλεισμός;

Όπως έχουμε αναφέρει φυσιολογικά οι παλμοί της καρδιάς προέρχονται από τον φλεβοκόμβο ο οποίος βηματοδοτεί την καρδιά με 50-100 παλμούς ανά λεπτό. Μετά τον φλεβοκομβο το ερέθισμα μέσω του ερεθισματαγωγού συστήματος κατευθύνεται προς τις κοιλίες

Εάν παρουσιαστεί βλάβη σε κάποιο σημείο του ερεθισματαγωγικού συστήματος με αποτέλεσμα μείωση ή διακοπή της αγωγής η κατάσταση αυτή λέγεται κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Συνέπεια αυτού είναι να εμφανισθεί βραδυκαρδία η ασύστολα από την οποία και κινδυνεύει ο άρρωστος.

Πόσοι τύποι υπάρχουν;

Η βλάβη συνήθως είναι στον κολποκοιλιακό κόμβο η δεμάτιο του His.

Υπάρχουν 3 βαθμοί σοβαρότητας των κολποκοιλιακού αποκλεισμού:

1ου βαθμού: Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφεται παράταση του PR διαστήματος.

2ου βαθμού: Τα περισσότερα ερεθίσματα περνούν στις κοιλίες αλλά ορισμένα χάνονται.

3ου βαθμού ή πλήρης: Κανένα ερέθισμα δεν περνά στις κοιλίες.

Αίτια – Κλινική σημασία

Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός συνήθως είναι επίκτητος και σε λίγες περιπτώσεις συγγενής.

Ο επίκτητος αποκλεισμός πιο συχνά οφείλεται σε χρόνιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις του δεματίου του His και των σκελών του (νόσος του Lenegre) για το λόγο αυτό προ της εγκαταστάσεώς του, το ΗΚΓ πολλές φορές δείχνει διαταραχές αγωγής του ερεθίσματος τύπου μονοδεσμικού (π.χ. αποκλεισμό δεξιού σκέλους) ή διδεσμικού αποκλεισμού ή διαταραχές αγωγής Mobitz I.

Ο χρόνιος αυτός πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός αποτελεί κλασική ένδειξη τοποθέτησης τεχνητού βηματοδότη.

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι μια δεύτερη και όχι σπάνια αιτία πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Εδώ το έμφραγμα συνηθέστερα είναι κατώτερο, συχνά το κέντρο διαφυγής βρίσκεται ψηλά προς τον κολποκοιλιακό κόμβο, ο δε αποκλεισμός κατά κανόνα είναι παροδικός. Προ της εγκαταστάσεως αυτού του αποκλεισμού το ΗΚΓ μπορεί να δείξει 2ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, συνηθέστερα δε περιόδους του φαινομένου Wenckenbach.  Συνιστάται προσωρινή τεχνητή βηματοδότηση εάν τα κοιλιακά συμπλέγματα QRS είναι διευρυσμένα, αραιά, κάτω από 38-40/λεπτό, ιδίως όταν συνυπάρχει αρτηριακή υπόταση ή έχει συμβεί συγκοπτική κρίση.

Άλλοτε ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός οφείλεται σε οξύ έμφραγμα του προσθίου τοιχώματος. Εδώ η διαταραχή της αγωγής οφείλεται σε βλάβη των σκελών του συστήματος αγωγής του His  από την εκτεταμένη μυοκαρδιακή προσβολή. Για το λόγο αυτό η πρόγνωση είναι βαρυτάτη ακόμη και εάν τοποθετηθεί ο ενδεικνυόμενος τεχνητός βηματοδότης. Στο πρόσθιο έμφραγμα, προ της εγκαταστάσεως του πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, το ΗΚΓ μπορεί να δείξει αποκλεισμό του σκέλους του δεματίου του His ή διαταραχές αγωγής Mobitz II.

Ο επίκτητος πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός συνήθως χαρακτηρίζεται από κέντρο διαφυγής που βρίσκεται ψηλά προς το δεμάτιο του His και τον κολποκοιλιακό κόμβο. Τούτο αποτελείται από αυτοματικά κύτταρα με βηματοδοτική σταθερότητα και συχνότητα εκπομπής σχετικά υψηλή, 40-50/λεπτό ή μεγαλύτερη. Τα συμπλέγματα QRS δεν είναι διευρυσμένα.

Ο συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισμός σπανίως εκδηλώνεται με συγκοπτικές κρίσεις ή άλλα συμπτώματα, αλλά παρ’ όλα αυτά, είναι φρόνιμο να εμφυτεύεται μόνιμος βηματοδότης, επειδή σε μερικές περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Κλινική εικόνα

Σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό με σταθερή καρδιακή συχνότητα, 35-40/λ ή μεγαλύτερη, συχνά οι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα. Όμως μπορεί ορισμένοι εξ' αυτών να εμφανίσουν εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας (δύσπνοια κ.ά.), εγκεφαλικής ισχαιμίας (ζάλη, αδυναμία) ή και στεφανιαίας ανεπάρκειας εάν συνυπάρχουν αποφρακτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών.

Στους περισσότερους ασθενείς η καρδιακή συχνότητα είναι ασταθής και εμφανίζονται κρίσεις Adams-Stokes. Οι κρίσεις αυτές είναι συγκοπτικές, οφείλονται σε ισχαιμία του εγκεφάλου και χαρακτηρίζονται από απώλεια συνειδήσεως, ωχρότητα του προσώπου και, εάν διαρκούν άνω των 15 sec, κυάνωση, βαθειά ρεγχώδη αναπνοή και σπασμούς. Συγκοπτικές κρίσεις που διαρκούν πάνω από 60 sec είναι συνήθως θανατηφόρες, εκτός εάν γίνει καρδιακή ανάνηψη.

Η τελική διάγνωση γίνεται με το ηλεκτροκαρδιογράφημα εάν η βλάβη είναι μόνιμη, και με το Holter εάν εμφανίζεται παροδικά και διαλειπόντως.

Ποια η θεραπεία;

Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός θεραπεύεται με τεχνητή βηματοδότηση.

Κατά τη διάρκεια κρίσεως Adams-Stokes επιφέρονται μερικά ισχυρά κτυπήματα στην προκάρδια χώρα και εάν με αυτά δεν επανέλθει η καρδιακή λειτουργία γίνεται καρδιακή ανάνηψη, δηλαδή τεχνητή αναπνοή «στόμα με στόμα» σε συνδυασμό με εξωτερικές μαλάξεις. Εάν το ΗΚΓ έχει εικόνα κοιλιακής μαρμαρυγής γίνεται απινίδωση με ηλεκτρικό shock.

Καρδιακή ανάνηψη συνεχίζεται μέχρι να επανέλθει καρδιακή λειτουργία και στη συνέχεια γίνεται τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς. Μερικές φορές η τεχνητή βηματοδότηση γίνεται ενώ συνεχίζεται η καρδιακή ανάνηψη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού, π.χ. κατά την οξεία φάση του εμφράγματος, χορηγείται και ατροπίνη σε δόση 0,5-1 mg ενδοφλεβίως. Η ατροπίνη έχει παρασυμπαθητικολυτική ενέργεια και διευκολύνει την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα