Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων.

Η στένωση είναι αποτέλεσμα εναπόθεσης κυρίως ασβεστίου πάνω στις πτυχές της βαλβίδας και στα τοιχώματα της αορτής, που μαζί με τον ινώδη ιστό που αναπτύσσεται παρεμποδίζουν τη διάνοιξη της βαλβίδας. 

Στο τελικό στάδιο της νόσου το στόμιο της βαλβίδας μπορεί να έχει εύρος μόλις 0,5 cm2 συγκριτικά με το φυσιολογικό, που είναι 3-4 cm2 – και τότε μιλάμε για σοβαρού βαθμού στένωση της αορτής. Στο στάδιο αυτό συνήθως εμφανίζονται και συμπτώματα – είτε στηθάγχη (πόνος στο στήθος) όταν ο άρρωστος καταβάλλει κάποια σωματική προσπάθεια, συγκοπτικά επεισόδια ή καρδιακή ανεπάρκεια με εκδήλωση δύσπνοιας στην παραμικρή προσπάθεια.

Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη σωστή θεραπεία.

Προφανώς ο λόγος που η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός ή απαγορευτικός χειρουργικός κίνδυνος για μία τέτοια επέμβαση, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (όπως νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνο). Όταν εφαρμόζεται η χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με συμπαρομαρτούντα νοσήματα, τα ποσοστά θνητότητας της εγχείρησης κυμαίνονται μεταξύ 10% και 50%.

Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς την διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής. Κατά την έως τώρα κλασική χειρουργική αντικατάσταση της πάσχουσας καρδιακής βαλβίδας, αυτή αφαιρείται και στη θέση της εμφυτεύεται η προσθετική. Κατά τη νέα, λεγόμενη διαδερμική αντικατάσταση βαλβίδας, η ειδική προσθετική βαλβίδα, που είναι αναδιπλούμενη, ενσωματώνεται σε εκπτυσσόμενο νάρθηκα (stent) και αφού προωθηθεί με ενδοαρτηριακό καθετήρα στην κατάλληλη θέση, απελευθερώνεται.

Η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας γίνεται κλασικά, με εγχείρηση εξωσωματικής κυκλοφορίας, ενώ η διαδερμική κυρίως κατά τον καθετηριασμό της καρδιάς, με τη στενωμένη βαλβίδα της αορτής να συμπιέζεται με μπαλόνι για να καταστραφεί και τη νέα βαλβίδα ουσιαστικά να «σφηνώνεται» στο τοίχωμα της αορτής.

Κατάλληλοι ασθενείς για διαδερμική αντικατάσταση είναι οι ασθενείς

• Όσοι δεν μπορούν να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς, επειδή έχουν:

• Έχουν μεγάλη ηλικία (υπέργηροι)

• Εμφανίζουν σοβαρά προβλήματα υγείας (κυρίως αναπνευστικά, αλλά και ηπατική, νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια)

• Έχουν προηγούμενο ιστορικό εγχείρησης ανοιχτής καρδιάς

Τεχνική τοποθέτησης της βαλβίδας

Η προσθετική βαλβίδα προωθείται με ειδικό διαδερμικό καθετήρα στην επιθυμητή θέση είτε ανάδρομα (μηριαία αρτηρία- κατιούσα θωρακική-αορτικό τόξο-ανιούσα αορτή) ή μέσω του θωρακικού τοιχώματος.

Όταν το φέρον stent φθάσει στο επιθυμητό ύψος, που είναι ο αορτικός δακτύλιος, φουσκώνεται το μπαλονάκι που βρίσκεται στο εσωτερικό του stent, εκπτύσσοντας έτσι και τη βαλβίδα. Ταυτόχρονα, τα ελεύθερα άκρα του πλέγματος του stent αγκιστρώνονται, τα μεν κεντρικά στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, τα δε περιφερικά στη βάση των κόλπων του Valsalva, καθηλώνοντας σταθερά τη βαλβίδα.

Υπάρχουν δύο κύριες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση της βαλβίδας, η μηριαία και η κορυφαία.

Μηριαία προσέγγιση

Στη μηριαία προσέγγιση, μέσω της μηριαία αρτηρίας από τη βουβωνική χώρα, ενα σύρμα προωθείται προς την καρδιά και περνά την αορτική βαλβίδα. Εν συνεχεία η βαλβίδα προωθείται και εκτείνεται στη θέση της παλιάς αορτικής βαλβίδας όπως φαίνεται παρακάτω.

Κορυφαία προσέγγιση

Στην κορυφαία προσέγγιση, μία μικρή τομή γίνεται μεταξύ των πλευρών στο θωρακικό τοίχωμα κοντά στη κορυφή της καρδιάς. Η τεχνική βαλβίδα στη συνέχεια εισάγεται άμεσα από τη κορυφή της καρδιάς στη θέση της παλαιάς όπως φαίνεται στο παρακάτω σχήμα. Στη συνέχεια η τομή κλείνεται με ράμματα.

Μέχρι σήμερα, χιλιάδες ασθενείς έχουν υποβληθεί παγκόσμια, σε διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας με υψηλά ποσοστά επεμβατικής επιτυχίας (97%) και έχοντας ως τελικό αποτέλεσμα σημαντική μείωση της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης. Τα ποσοστά θνητότητας ήταν χαμηλότερα από τα προβλεπόμενα με τους αλγόριθμους χειρουργικού κινδύνου με την περιεπεμβατική θνητότητα να υπολογίζεται στο 1,5% και την θνητότητα στις 30 ημέρες στο 8%.