Στένωση αορτικής βαλβίδας

Τι είναι στένωση αορτικής βαλβίδας;

Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστεράς κοιλιάς και αορτής, και αποτελείται από τρεις πτυχές. Στην συστολή της καρδιάς ανοίγει και στην διαστολή κλείνει. Φυσιολογικά το άνοιγμα της βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας γίνει μικρότερο η κατάσταση αυτή ονομάζεται στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η μείωση του όγκου παλμού συμβαίνει όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας φθάσει στο μισό του φυσιολογικού και τα συμπτώματα σε ακόμα μικρότερη στένωση του στομίου.

Λόγω του εμποδίου στην εξώθηση του αίματος, αυξάνεται η πίεση στην αριστερή κοιλία και δημιουργείται διαφορά πίεσης μεταξύ αριστερής κοιλίας και αορτής.

Η φόρτιση της αριστερής κοιλίας προκαλεί συγκεντρική υπερτροφία που οδηγεί σε μείωση της ενδοτικότητας αυτής και αύξησης της διαστολικής της πίεσης.

Γίνεται αντιληπτό ότι η συμβολή της κολπικής συστολής είναι σημαντικής σημασίας στην διατήρηση του όγκου παλμού και η απώλεια της προκαλεί σημαντική πτώση της καρδιακής παροχής και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε προχωρημένα στάδια η αριστερή κοιλία διατείνεται και προκαλείται καρδιακή ανεπάρκεια.

   

Ποια τα αίτια της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Συγγενή αίτια

Πρόκειται για ασβέστωση συγγενούς δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, (η αορτική βαλβίδα αποτελείται από δυο πτυχές και όχι τρεις όπως είναι το φυσιολογικό). Εδώ η στένωση παρουσιάζεται σε ηλικία 30-60 ετών περίπου. Σπάνια η βαλβίδα αποτελείται από μια πτυχή (μονόπτυχη αορτική βαλβίδα) και η στένωση εμφανίζεται σε μικρή ηλικία.

Εμφανίζεται σε άτομα μικρότερα των 30 ετών και οφείλεται σε παρουσία μονόπτυχης ή δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Γενικότερα η συγγενής στένωση μπορεί να εμφανίζεται σε ηλικίες από 30-70 ετών.

Ρευματικός πυρετός: Συμβαίνει ή λόγω εκτεταμένης συγκόλλησης ή λόγω δευτερογενούς εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου λόγω ρευματικού πυρετού.

Εκφυλιστικές μεταβολές της βαλβίδας: Σε μεγάλη ηλικία συγκεντρώνεται ασβέστιο και προκαλείται στένωση της τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών. Το ποσοστό ασβέστωσης τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας σε άτομα πάνω από 85 ετών φθάνει το 30%.

Ποια τα συμπτώματα;

Η στένωση αορτής εμφανίζεται με την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων:

• Δύσπνοια και εύκολη κόπωση

• Συγκοπτικά επεισόδια.

• Στηθάγχη

Δύσπνοια: Οφείλεται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Στην αρχή παρουσιάζεται στην κόπωση, και μετά στην ηρεμία. Όταν είναι σοβαρή η δύσπνοια μπορεί να εκδηλωθεί σαν οξύ πνευμονικό οίδημα. Η εμφάνιση της μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης στα 2 έτη.

Συγκοπτικά επεισόδια ή ζάλη στην προσπάθεια: Οι συγκοπτικές κρίσεις εμφανίζονται κατά ή μετά την προσπάθεια και οφείλονται σε πτώση της καρδιακής παροχής ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση σε 3-4 έτη.

Στηθάγχη: Η στηθάγχη είναι το συχνότερο σύμπτωμα και η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση στα 5 έτη. Η στένωση αποτελεί ένα διαρκές εμπόδιο στην εξώθηση του αίματος από την αριστερή κοιλία της καρδιάς προς την αορτή και την περιφερική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα η καρδιά να υπερτρέφεται για να υπερνικά τη μεγάλη αντίσταση. Η υπερτροφική καρδιά όμως χρειάζεται περισσότερο οξυγόνο για να λειτουργήσει από αυτό που της προσφέρεται, με αποτέλεσμα ισχαιμικό -στηθαγχικό πόνο.

Τα τρία αυτά συμπτώματα είναι συνήθως η αφορμή για τη διάγνωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και αναφέρθηκαν παραπάνω με σειρά σπουδαιότητας, καθώς προβλέπουν κατά σειρά όλο και μικρότερο προσδόκιμο ζωής, αν η βαλβιδοπάθεια αφεθεί χωρίς θεραπεία.

Άλλα συμπτώματα είναι κόπωση, ιδιαίτερα σε περιόδους αυξημένης δραστηριότητας, αίσθημα παλμών της καρδιάς και οιδήματα κάτω άκρων.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Από το ιστορικό και τα συμπτώματα του ασθενούς.

Κατά την ψηλάφηση παρατηρούνται:

• Μικρός σφυγμός με βραδεία άνοδο και κάθοδο

• Συστολικός ροίζος στην εστία ακρόασης της αορτής και στον τράχηλο

• Παρατεταμένη ώση της υπερτροφικής αριστερής κοιλίας

Κατά την ακρόαση διαπιστώνονται τα εξής:

• Ακούγεται ένα ειδικό φύσημα στην διάρκεια της συστολής που οφείλεται στο θόρυβο που παράγει το αίμα καθώς περνά από τη στενωμένη αορτική βαλβίδα. Ακούγεται καλύτερα στην εστία ακρόασης της αορτής με επέκταση στα αγγεία του τραχήλου, αρχίζει μετά τον 1ο τόνο και τελειώνει πριν τον 2ο και έχει σχήμα ρομβοειδές.
• Συστολικός ήχος εξώθησης (ακούγεται μόνο στη παιδική ηλικία)
• Μείωση της έντασης του αορτικού στοιχείου του 2ου τόνου σε σοβαρή στένωση, λόγω μειωμένης κινητικότητας της βαλβίδας.
• Τέταρτος καρδιακός τόνος σε σοβαρή στένωση λόγω ισχυρής κολπικής συστολής

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

Σε ήπια αορτική στένωση είναι συνήθως φυσιολογικό.

Σε σοβαρή στένωση παρατηρούνται:

• Βαθιά S στις δεξιές προκάρδιες και ψηλά R στις αριστερές προκάρδιες λόγω υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας

• Πτώση του ST και αναστροφή του T

Στην ακτινογραφία θώρακα μπορούν να παρατηρηθούν:

• Αποστρογγύλωση του κάτω αριστερού καρδιακού τόξου, μεταστενωτική διάταση ανιούσης αορτής, ασβέστωση αορτικής βαλβίδας, διάταση αριστερού κόλπου.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

• Πάχυνση-ασβέστωση αορτικών πτυχών, περιορισμός και θολωτή διάνοιξης της αορτικής βαλβίδας, συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας

• Με τη Doppler εξέταση μπορεί να μετρηθεί η συστολική κλίση πίεσης εκατέρωθεν της αορτικής βαλβίδας και να γίνει η ακριβής εκτίμηση της σοβαρότητας αυτής

• Η σφραγίδα της διάγνωσης στη βαλβιδοπάθεια αυτή μπαίνει από τη μελέτη της καρδιάς με υπερήχους. Εκεί αποκαλύπτεται μία αριστερή κοιλία υπερτροφική, που συνοδεύει την ασβεστωμένη και παχυσμένη αορτική βαλβίδα, η διάνοιξη των πτυχών της οποίας είναι περιορισμένη. Η ηχωκαρδιογραφία μπορεί να μετρήσει την ταχύτητα του αίματος: αυτή βρίσκεται αυξημένη διαμέσου και αμέσως μετά τη στενωμένη αορτική βαλβίδα σε σχέση με την ταχύτητα που έχει το αίμα ακριβώς πριν από αυτή. Συμβαίνει δηλαδή ό, τι και στην περίπτωση που μία ποσότητα νερού περνά μέσα από ένα σωλήνα που έχει δύο διαδοχικά τμήματα, ένα ευρύ και ένα στενό· η ταχύτητα ροής του νερού στο στενό τμήμα του σωλήνα θα είναι αυξημένη.

  Εκτός όμως από τη διάγνωση, ο υπέρηχος καρδιάς δίνει και πληροφορίες για τη βαρύτητα της νόσου και, κατ’ επέκταση, για τον τρόπο αντιμετώπισης. Οι καρδιολογικές εταιρείες Ευρώπης και Αμερικής έχουν καταλήξει σε υπερηχοκαρδιογραφικά και κλινικά (παρουσία ή όχι συμπτωμάτων) κριτήρια βαρύτητας, βάσει των οποίων η στένωση αορτικής κατατάσσεται σε ήπια, μέτριας βαρύτητας, και σοβαρή, και προτείνεται η χειρουργική ή μόνο φαρμακευτική αντιμετώπισή της.

Καθετηριασμός:

Τις περισσότερες φορές χρειάζεται, ιδιαίτερα σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.

Θεραπεία

Φαρμακευτική θεραπεία

Σε όλες τις περιπτώσεις προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική ή χειρουργική επέμβαση. Σε δύσπνοια χορηγούνται διουρητικά.

Χειρουργική θεραπεία

Μεταλλική βαλβίδα στη θέση της αορτής

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αντιμετωπίζεται χειρουργικά με δύο τρόπους. Με τη χειρουργική αντιμετώπιση και τη διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας. Η πιο ενδεδειγμένη αντιμετώπιση για ασθενείς με μακρύ προσδόκιμο ζωής και χωρίς συμπαρομαρτούντα νοσήματα είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Υπάρχει μεγάλη εμπειρία από τους καρδιοχειρουργούς στην αντιμετώπιση της στένωσης αορτικής βαλβίδας. Η θνησιμότητα είναι πλέον κάτω του 3%, ενώ και τα μακροχρόνια αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά. Αν χρησιμοποιηθεί η μεταλλική βαλβίδα, χρειάζεται να λάβει εφ' όρου ζωής ο ασθενής αντιπηκτική αγωγή, ενώ με τη βιολογική βαλβίδα δεν χρειάζεται η αντιπηκτική αγωγή με το τίμημα όμως της μικρότερης διάρκειας της ζωής της βαλβίδας.

Όταν απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, πρώτη επιλογή για πολλά χρόνια αποτελούσε (και αποτελεί) η χειρουργική αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Αυτή μπορεί να είναι μεταλλική (απαιτεί χρόνια λήψη αντιπηκτικών, αλλά έχει μεγάλη αντοχή στο χρόνο) ή βιολογική (μοιάζει περισσότερο στη γηγενή βαλβίδα και δεν απαιτεί αντιπηκτική αγωγή, αλλά εκφυλίζεται μετά μία δεκαετία περίπου και απαιτείται νέο χειρουργείο για αντικατάστασή της, γι’ αυτό και σπάνια εμφυτεύεται σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60-65).

Διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας χωρίς εγχείρηση

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας θεωρείται η ενδεδειγμένη θεραπεία η οποία ανακουφίζει από τα συμπτώματα και επιμηκύνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Εντούτοις, το 30% των ασθενών με σοβαρή αορτική στένωση δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας, κυρίως λόγω προχωρημένης ηλικίας ή συνοδών παθήσεων.

Οι παράγοντες που κάνουν σχεδόν αδύνατη τη χειρουργική επέμβαση για την αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας είναι η μεγάλη ηλικία (άνω των 75 ετών), η συνύπαρξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, το βαρύ βρογχικό άσθμα και ο καρκίνος.

Η μέθοδος

Η νέα μη χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι η διαδερμική αντικατάσταση της βαλβίδας (TAVI: transcatheter aortic valve implantation). Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται από το 2002 στο εξωτερικό και από το 2009 στη χώρα μας με άριστα.

Η ένδειξη της μεθόδου αυτής είναι η αντιμετώπιση των ασθενών που θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου για χειρουργική αντικατάσταση. Μάλιστα με νεότερα δεδομένα η χειρουργική επέμβαση δεν υπερέχει σε σύγκριση με τη νέα αυτή μέθοδο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Έτσι, μπορεί να αντιμετωπισθεί ο ασθενής με στένωση αορτικής βαλβίδας χωρίς γενική νάρκωση και χωρίς διάνοιξη του στέρνου.

Διεθνώς χρησιμοποιούνται 2 βαλβίδες, η CoreValve (Medtronic) και η Sapien ΧΤ (Edwards Lifesciences).

Η Corevalve είναι μια τρίπτυχη βαλβίδα κατασκευασμένη από χοίρειο περικάρδιο τοποθετημένη πάνω σε ένα πλαίσιο από νιτινόλη, το οποίο είναι τοποθετημένο σε ένα αυτοεκπτυσσόμενο stent. Το αυτοεκπτυσσόμενο stent δίνει τη δυνατότητα μερικής επανατοποθέτησης της βαλβίδας και είναι κατάλληλα σχεδιασμένο ώστε να διατηρείται η αιμάτωση των στεφανιαίων αγγείων. Η CoreValve σχεδιάζεται σε τρία μεγέθη, των 26, 29 και 31 mm αντίστοιχα, και εισάγεται διαμέσου της μηριαίας αρτηρίας μέσω ενός 18F καθετήρα εισαγωγής.
Η βαλβίδα Sapien ΧΤ είναι μια τρίπτυχη βαλβίδα κατασκευασμένη από χοίρειο περικάρδιο και είναι τοποθετημένη σε ένα ατσάλινο strent το οποίο εκπτύσσεται με μπαλόνι. Κυκλοφορεί σε τρία μεγέθη, των 23, 26 και 29 mm αντίστοιχα, και εισάγεται μέσω ενός καθετήρα 18F. Επίσης, σύντομα θα κυκλοφορήσει και ο 16F esheath καθετήρας για ελαχιστοποίηση του τραυματισμού του αγγείου κατά τη διαδικασία εισαγωγής.

Η επιλογή των ασθενών γίνεται έπειτα από τη σύμφωνη γνώμη μιας ομάδας ιατρών, η οποία περιλαμβάνει καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς και αναισθησιολόγους. Η ύπαρξη σοβαρού βαθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας, συμπτωμάτων, αλλά και αντένδειξης για χειρουργική αντιμετώπιση είναι εκ των σοβαρών κριτηρίων για εμφύτευση αυτών των βαλβίδων. Οι ασθενείς είναι ηλικιωμένοι, με πολλαπλά συνήθως προβλήματα υγείας και με ένα προσδόκιμο ζωής πέραν του έτους.
Στη Ελλάδα ο ασθενής πρέπει να καταθέσει τις γνωματεύσεις των ιατρών στο ασφαλιστικό του ταμείο και να λάβει την έγκριση από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ). Τα κέντρα που χρησιμοποιούν τη νέα αυτή μέθοδο αυξάνονται και έτσι σύντομα θα μπορούν να αντιμετωπισθούν οι ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας σε όλη την Ελλάδα.
Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών παρουσιάζει θεαματική βελτίωση της κλινικής και συμπτωματικής εικόνας, ακόμη και μία ημέρα μετά την επέμβαση, θα πρέπει να τονιστεί ότι και αυτή η μέθοδος ενέχει κάποιους κινδύνους, όπως τραυματισμός της μηριαίας αρτηρίας σε ποσοστό περίπου 15-20%, ενώ ειδικά με την CoreValve είναι αναγκαία η τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη σε περίπου 30% των ασθενών. Επίσης, στο 3-4% των ασθενών εμφανίζονται αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.