Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας

Τι είναι ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας;

Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστεράς κοιλιάς και αορτής. Στην συστολή της καρδιάς ανοίγει και στην διαστολή κλείνει. Φυσιολογικά στην διάρκεια της διαστολής το στόμιο της βαλβίδας κλείνει ερμητικά, και δεν επιτρέπει την επικοινωνία της αορτής με την αριστερά κοιλία. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας δεν στεγανοποιείται στην διαστολή,  το αίμα παλινδρομεί από την αορτή στην αριστερά κοιλία και η κατάσταση αυτή ονομάζεται ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Εάν εκδηλωθεί αιφνίδια ονομάζεται οξεία, άλλως χρόνια αορτική ανεπάρκεια. Μπορεί να συνυπάρχει με ταυτόχρονη στένωση της βαλβίδας.

Κατά την διαστολή η αριστερή κοιλία δέχεται πέρα από τον κανονικό όγκο παλμού από τον κόλπο και τον όγκο αίματος που παλινδρομεί από την αορτή. Έτσι, στην αρχή της διαστολής η πίεση της αριστερής κοιλίας είναι χαμηλή, ενώ είναι υψηλή στο τέλος της, όχι τόσο από την κολπική συστολή (όπως στη στένωση αορτής) αλλά από το μεγάλο όγκο αίματος που έχει παλινδρομήσει.

Έτσι, η συστολή γίνεται ισχυρότερη και εξωθεί προς τα εμπρός ακώλυτα τον αυξημένο όγκο παλμού. Για μακρό διάστημα η μέση κολπική πίεση με των πνευμονικών τριχοειδών πίσω της παραμένει φυσιολογική, ώσπου να επέλθει κάμψη της αριστερής κοιλίας.

Στην οξεία ανεπάρκεια αντίθετα η αριστερή κοιλία δεν προλαβαίνει να διαταθεί και παρατηρείται:

• Μεγάλη αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας
• Μείωση της καρδιακής παροχής
• Αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων λόγω χαμηλής παροχής
• Αύξηση της πίεσης του αριστερού κόλπου και πνευμονικών τριχοειδών

Ποια τα αίτια της αορτικής ανεπάρκειας;

Οξεία ανεπάρκεια:

Ενδοκαρδίτιδα, ανεύρυσμα της ανιούσας αορτής, τραυματισμός.

Χρόνια ανεπάρκεια:

Η αιτία της ανεπάρκειας αορτής μπορεί να είναι η βλάβη της βαλβίδας ή της αορτικής ρίζας.

Η ανεπάρκεια αορτής συχνά οφείλεται σε βλάβη της βαλβίδας από ρευματικό πυρετό, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα και δίπτυχη αορτική βαλβίδα. Η τελευταία είναι συγγενής ανωμαλία και δεν έχει άμεσες αιμοδυναμικές συνέπειες. Μπορεί ωστόσο να συνοδεύεται από ανεπάρκεια της βαλβίδας. Αποκτά ιδιαίτερη σημασία, γιατί ασβεστώνεται εύκολα και τότε γίνεται στενωτική. Μπορεί επίσης να προσβληθεί από μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα. Μερικές φορές, συνοδεύει άλλες ανωμαλίες όπως ισθμική στένωση της αορτής και πολυκυστικούς νεφρούς. Δίνει τυπική ηχκαρδιογραφική εικόνα.

Από τις συχνότερες παθήσεις που προκαλούν χρόνια ανεπάρκεια αορτής από βλάβη της αορτικής ρίζας ή του αορτικού δακτυλίου είναι οι παρακάτω:

• Συφιλιδική αορτίτιδα

• Κυστική νέκρωση μέσου χιτώνα

• Σύνδρομο Marfan

• Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα

• Ιδιοπαθής διάταση ανιούσης αορτής

Τα αίτια της οξείας ανεπάρκειας αορτής είναι:

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

• Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

• Τραυματική ρήξη αορτικής βαλβίδας

• Ρήξη κόλπου Valsalva

• Αυτόματη ρήξη επί συνδρόμου Marfan

• Ρευματικός πυρετός

Ποια τα συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Συμπτώματα εμφανίζονται σε σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτής ενώ σε μικρού ή μετρίου βαθμού οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Σε σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια αορτής (συνήθως περί την 4η με 5η δεκαετία της ζωής), εμφανίζονται:

Αίσθημα παλμών λόγω αυξημένου όγκου παλμού

Στηθάγχη που μπορεί να οφείλεται σε υπερτροφία αριστερής κοιλίας ή και σε συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου.

Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας που είναι η κατάληξη των ασθενών με σοβαρή ανεπάρκεια αορτής, που αφήνονται χωρίς θεραπεία.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Από την κλινική εξέταση:

Κατά την ψηλάφηση αποκαλύπτονται:

• Αλλόμενος σφυγμός (σφυγμός Corrigan που προκαλεί χορό καρωτίδων, κινήσεις της κεφαλής αντίστοιχες του σφυγμού (σημείο Mousset) και τριχοειδής σφυγμός στα χείλια και στην κοίτη των νυχιών

• Μεγάλη διαφορική πίεση

• 'Εκτοπη (προς τα κάτω και αριστερά), διάχυτη και υπερκινητική ώση αριστερής κοιλίας.

Στην ακρόαση ακούγεται ένα ειδικό φύσημα στην διάρκεια της διαστολής από το αίμα που παλινδρομεί στην αριστερή κοιλιά από την αορτή. Ειδικότερα

• Διαστολικό φύσημα αορτής, ατμώδες, υψηλής συχνότητας, προοδευτικά μειούμενης έντασης (descrescendo), μετά τον 2ο τόνο κατά το 2ο εώς 4ο αριστερό μεσοπλεύριο διάστημα παραστερνικά

• Συστολικό φύσημα λειτουργικής στένωσης αορτής

• Διαστολικό φύσημα Austin Flint λόγω λειτουργικής στένωσης μιτροειδούς.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα:

Υπερτροφία της αριστεράς κοιλιάς και αριστερού κόλπου, αρρυθμίες.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

• Υπερτροφία αριστεράς κοιλιάς και αριστερού κόλπου,

• Οριζόντιος ηλεκτρικός άξων

• Αρρυθμίες

Στην ακτινογραφία θώρακα σε χρόνια ανεπάρκεια αορτής παρατηρούνται:

• Η σκιά της καρδιάς είναι μεγαλύτερη από το φυσιολογικό από μεγάλη διάταση της αριστερής κοιλίας

• Μετρίου βαθμού διάταση ανιούσης αορτής

Υπερηχοκαρδιογράφημα:

Επιβεβαιώνεται η διάγνωση και εκτιμάται η σοβαρότητα της αορτικής ανεπάρκειας. Διαπιστώνεται:

Υπερτροφία και διάταση της αριστεράς κοιλίας,

ανατομικές ανωμαλίες της βαλβίδας όπως ασβέστωση,

εκτίμηση με το απλό και έγχρωμο Doppler της παλίνδρομης ροής και της βαρύτητας της ανεπάρκειας.

Καθετηριασμός:

Τις περισσότερες φορές χρειάζεται, ιδιαίτερα σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.

Ποια η θεραπεία της;

Σε όλες τις περιπτώσεις χρειάζεται προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική η χειρουργική επέμβαση.

Όπως στη στένωση, έτσι και στην ανεπάρκεια της αορτής η πορεία της νόσου είναι μακρά ασυμπτωματική. Μόλις εμφανισθούν τα πρώτα συμπτώματα όμως η κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως.

Φαρμακευτική θεραπεία:

Σε δύσπνοια η κλασική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.

Τα αγγειοδιασταλτικά βοηθούν σε ανεπάρκεια της αορτής, καθώς αυξάνουν το ποσοστό του διαστολικού όγκου της αορτής που προωθείται προς τα τριχοειδή συγκριτικά με εκείνο που παλινδρομεί στην αριστερή κοιλία.

Χειρουργική θεραπεία:

Όταν η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή γίνεται αντικατάσταση της βαλβίδας με βιολογική ή μεταλλική βαλβίδα. Εγχειρητική αντικατάσταση της βαλβίδας συνιστάται, όταν εμφανισθεί καρδιακή δυσλειτουργία, έστω και σε ασυμπτωματικό άρρωστο. Σημεία τέτοιας δυσλειτουργίας θεωρούνται μια τελοσυστολική διάμετρος της αριστερής κοιλίας στο υπερηχοκαρδιογράφημα  μεγαλύτερης των 55 mm και η αδυναμία να αυξηθεί το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας στην άσκηση.