Αντιπηκτική αγωγή

Τι είναι αντιπηκτική αγωγή;

Η χορήγηση φαρμάκων με τα οποία μειώνουμε την πηκτική ικανότητα του αίματος με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβου. Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών, κουμαρινικών η τύπου ηπαρίνης αντιπηκτικά.

Αντιαιμοπεταλιακά

Ο κυριότερος εκπρόσωπος είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή ασπιρίνη

Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε μικρές δόσεις αναστέλλει το σχηματισμό λευκού θρόμβου, αλλά σε μεγάλες μπορεί να τον ευοδώνει.

Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργειά του είναι η γαστρορραγία, γι' αυτό αντενδείκνυται σε ασθενείς με ιστορικό γαστρορραγίας ή έλκους στο ανώτερο πεπτικό σύστημα.

Χορηγείται σε δόση 75-300 mg ημερησίως σε στεφανιαία νόσο αλλά και όπου υπάρχει ανάγκη αντιπηκτικής κλασσικής αντιπηκτικής αγωγής και δεν μπορεί να εφαρμοσθεί (π.χ. κολπική μαρμαρυγή, θρομβοφλεβίτιδα, τεχνητές βαλβίδες, κ.λ.π. σε ασθενείς πολύ μεγάλης ηλικίας ή με αιμορραγική διάθεση ή με περικαρδίτιδα κ.λ.π.

Ηπαρίνη

Χορηγούνται συνήθως ενδονοσοκομειακά για οξείες καταστάσεις και μικρό χρονικό διάστημα.

Η ηπαρίνη δίνεται ενδοφλέβια ή υποδόρια (με ειδικό τρόπο στον κοιλιακό υποδόριο ιστό, για να μη σχηματισθεί αιμάτωμα) σε δόση που κυμαίνεται πολύ.

Δίνονται 5000 μονάδες ημερησίως για πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας.

Αν έχει σχηματισθεί θρόμβος, χορηγούνται 20-30000 ημερησίως, κατανεμημένες σε 6 ημερήσιες δόσεις ή σε συνεχή στάγδην έγχυση, έτσι που ο χρόνος πήξης να διατηρείται διπλάσιος από εκείνον που είχε ο άρρωστος, πριν χορηγηθεί η ηπαρίνη.

Σε δόση ως 50.000 μονάδες το πρώτο 24ωρο, μπορεί να χορηγηθεί, αν έχει συμβεί ήδη πνευμονική εμβολή.

Η δράση της ηπαρίνης αναστέλλεται με ενδοφλέβια πρωταμίνη σε δόση 1mg/100 μονάδες ηπαρίνης που είναι να εξουδετερωθεί.

Κουμαρινικά

Τα κουμαρινικά είναι ποικιλία αντιπηκτικών που χορηγούνται από το στόμα για καταστάσεις που χρήζουν μακροχρόνια αγωγή.

Ο χρόνος προθρομβίνης μετριέται καθημερινά αρχικά, σε αραιότερα διαστήματα κατόπιν και, όταν έχει επιτευχθεί ο επιθυμητός χρόνος προθρομβίνης σε αλλεπάλληλες εξετάσεις, κάθε μήνα.

Τα πιο κοινά κουμαρινικά είναι η ουαρφαρίνη (συνήθως 1-10 mg/ημ.) και η ασενοκουμαρόλη (συνήθως 1-8 mg/ημ.).

Αν εμφανισθεί αιμορραγία, συνήθως αρκεί η διακοπή του φαρμάκου.

Αν χρειασθεί, μπορεί να δοθεί παρεντερικά βιταμίνη Κ (5-20 mg) σαν αντίδοτο.

Η δράση των κουμαρινικών ενισχύεται από πολλά φάρμακα, όπως είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ και άλλα αντιφλεγμονώδη, διάφορα βιοθεραπευτικά και χημειοθεραπευτικά, ορισμένα αντιλιπιδαιμικά κ.λ.π.

Σε οξείες καταστάσεις η αγωγή αρχίζει συνήθως με ηπαρίνη και συνεχίζεται σε 3-4 ημέρες με κουμαρινικά.

Για προληπτικούς σκοπούς, η αγωγή μπορεί να αρχίσει απευθείας με κουμαρινικά.

Πως ρυθμίζεται η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή;

Με τον τακτικό ανά 15-30 ημέρες έλεγχο του χρόνου προθρομβίνης η καλλίτερα του INR. Η τιμή του πρέπει να βρίσκεται μέσα σε κάποια πλαίσια που εξαρτώνται από την πάθηση, για την οποία δίδεται η αντιπηκτική αγωγή.

Όσο πιο μεγάλη η τιμή του INR τόσο πιο μεγαλύτερο είναι το αντιπηκτικό αποτέλεσμα αλλά παράλληλα και μεγαλύτερος ο κίνδυνος αιμορραγίας. Γι' αυτό πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά οι οδηγίες του γιατρού.

Αντιπηκτική αγωγή σε εγκύους γυναίκες με προσθετική βαλβίδα

Η γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρουσιάζει σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές που οφείλονται στην αύξηση της ποσότητας του αίματος και στις αυξημένες μεταβολικές ανάγκες της. Το γεγονός αυτό ταυτόχρονα με την υπερπηκτικότητα που παρατηρείται καθ' όλη τη διάρκεια της κύησης θέτει τη γυναίκα με προσθετική μηχανική βαλβίδα σε υψηλότερο του συνήθους κίνδυνο θρομβοεμβολισμού. Μέχρι πρόσφατα στις εγκύους γυναίκες με προσθετική βαλβίδα χρησιμοποιούνταν τα αντιπηκτικά Sintrom, Warfarin) μέχρι το τέλος της κύησης.

Σήμερα όμως η χρήση των αντιπηκτικών στην κύηση είναι συζητήσιμη, καθώς διαπερνά τον πλακούντα και συνοδεύεται μερικές φορές από αυτόματη αποβολή, εμβρυοπάθεια και πρώιμο τοκετό. Επιπλέον το έμβρυο εκτίθεται σε μεγαλύτερη δόση του αντιπηκτικού παρά η μητέρα, καθώς δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμη ορισμένα ένζυμα στο ήπαρ του που μεταβολίζουν το αντιπηκτικό. Επίσης το έμβρυο παρουσιάζει χαμηλότερα επίπεδα ορισμένων πηκτικών ουσιών λόγω των χαμηλών επιπέδων της βιταμίνης Κ.
Στην Ευρώπη η αντιμετώπιση του προβλήματος της χορήγησης αντιπηκτικών τις πρώτες εβδομάδες της κύησης επιτυγχάνεται με την τροποποίηση της δοσολογίας του αντιπηκτικού, καθώς πιστεύεται ότι η εμβρυοπάθεια που συνδέεται με τα αντιπηκτικά σχετίζεται με τη δοσολογία.

Στις ΗΠΑ υπάρχουν δύο εκδοχές: 1) χορήγηση ηπαρίνης καθ' όλη τη διάρκεια της κύησης ή 2) χορήγηση ηπαρίνης μεταξύ της 6ης-12ης εβδομάδας και μετά την 36η εβδομάδα, ενώ στο υπόλοιπο διάστημα χορηγείται αντιπηκτικό.
Επί του παρόντος υπάρχουν ανεπαρκή στοιχεία για να δοθούν οριστικές οδηγίες για την καλύτερη αντιθρομβωτική θεραπεία σε εγκύους γυναίκες με προσθετικές βαλβίδες, καθώς δεν έχουν ακόμη γίνει καλώς σχεδιασμένες μελέτες. Η τήρηση όμως των οδηγιών των ευρωπαϊκών ή αμερικανικών καρδιολογικών εταιρειών είναι επιβεβλημένη.

Πολλές γυναίκες με προσθετική βαλβίδα μπορούν να φέρουν εις πέρας επιτυχώς την εγκυμοσύνη και τον τοκετό και δεν θα πρέπει να απογοητεύονται από τα ιατρικά μέτρα που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της κύησης και αποσκοπούν σε έλεγχο του ενδοαγγειακού όγκου, της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και πρωτίστως της καλής ρύθμισης της αντιπηκτικής αγωγής τους.