Στένωση των καρωτίδων αρτηριών

Εισαγωγή

Οι αρχαίοι Έλληνες γνώριζαν τόσο την ύπαρξη όσο και την σπουδαιότητα των καρωτίδων. Αυτό μαρτυρεί ή εικόνα μιας μετώπης του Παρθενώνα, οπού ο Κένταυρος πιέζει την καρωτίδα ενός Λάπιθα πολεμιστή για να τον ρίξει, προφανώς, στο έδαφος. Ο Ιπποκράτης και ο Γαληνός περιέγραφαν την ημιπληγία ως αποτέλεσμα βλάβης στο αντίθετο από την πλευρά της βλάβης ημισφαίριο του εγκεφάλου και φαίνεται ότι τους προβλημάτισαν τα αίτια και ή θεραπεία της νόσου.

Οι καρωτίδες είναι κλάδοι της αορτής οι οποίοι κινούνται μέσα στον τράχηλο προς το κρανίο. Τροφοδοτούν το πρόσωπο και τον εγκέφαλο με αίμα πλούσιο σε οξυγόνο. Όταν οι καρωτίδες αποφραχθούν από σταδιακά δομούμενη πλάκα αυτό ονομάζεται αγγειακή νόσος καρωτίδων (μια μορφή αρτηριοσκλήρυνσης). Είναι η ίδια διαδικασία που προκαλεί τη στεφανιαία νόσο που μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα και καρδιακή προσβολή.

Στην αγγειακή νόσο των καρωτίδων υπάρχει ο κίνδυνος ρήξης της αθηρωματικής πλάκας και τη τοπική δημιουργία θρόμβου, την μετανάστευσή της σε αρτηρίες του εγκεφάλου και την πρόκληση εγκεφαλικού. Η αθηρωμάτωση των καρωτίδων μπορεί να μην έχει συμπτώματα και μπορεί να ανιχνευθεί μόνο με ορισμένες εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία, η αξονική τομογραφία και η αγγειογραφία.

Εμφανίζεται σε άτομα με προδιαθεσικούς παράγοντες όπως:

• Η μεγάλη ηλικία
• Υψηλή χοληστερόλη
• Υπέρταση
• Σακχαρώδη διαβήτη
• Κάπνισμα
• Οικογενειακό ιστορικό εγκεφαλικού ή αρτηριοσκλήρυνσης

Απόφραξη της καρωτίδας Με την πάροδο της ηλικίας οι καρωτίδες στον τράχηλο γίνονται λιγότερο ελαστικές, σκληρύνονται και είναι επιρρεπείς σε βλάβη. Συγκεκριμένα, στο έσω τοίχωμα της αρτηρίας, το ενδοθήλιο παχύνεται και σε ορισμένα σημεία παρουσιάζει αθηρωματική πλάκα, η οποία μπορεί μεν να μείνει στάσιμη χωρίς να εμποδίζει την ελεύθερη ροή αίματος προς τον εγκέφαλο, όμως σε πολλές περιπτώσεις η πλάκα αυξάνεται, δημιουργεί απόφραξη της καρωτίδας, ώστε να εμποδίζεται η ροή αίματος και η τροφοδοσία του εγκεφάλου. Στη δεύτερη περίπτωση ο πάσχων μπορεί να εμφανίσει αιφνίδια αδυναμία, υπαισθησία ή «αναισθησία» στη μία πλευρά του σώματος και τότε δεν αντιλαμβάνεται εύκολα τα αντικείμενα. Μπορεί ο πάσχων να παρουσιάσει και παράλυση, η οποία ενίοτε εκτείνεται από το κεφάλι-πρόσωπο στο χέρι και το πόδι της μιας πλευράς. Άλλοτε το εγκεφαλικό εκδηλώνεται αιφνιδίως με τύφλωση στο ένα μάτι, σε άλλους με δυσαρθρία, ώστε να μην μπορούν να αρθρώσουν καλά τις λέξεις σε βαθμό να δυσκολεύονται να τους κατανοήσουν σε συζήτηση. Τέλος, μπορεί να εμφανιστεί ως αιφνίδια ζάλη και αστάθεια -χάνει ο πάσχων την ισορροπία του όρθιος. Αυτά τα συμπτώματα είναι ενδείξεις ότι μπορεί να συμβαίνει εγκεφαλικό επεισόδιο και απαιτείται άμεση μεταφορά σε νοσηλευτικό ίδρυμα με νευρολογική κλινική, ακόμη και αν τα συμπτώματα μετά από λίγα λεπτά ή ώρες υποχωρήσουν ή εξαφανιστούν.

Στην Ελλάδα κάθε χρόνο 28.180 άτομα νοσηλεύονται με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και αυτό αποτελεί τεράστιο κοινωνικό πρόβλημα, αν σκεφτούμε ότι τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι ή τρίτη αιτία θανάτου μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τον καρκίνο. Από αυτούς 7.381 ασθενείς, δηλαδή ένα σημαντικό ποσοστό 26,3%, ανήκουν στον ενεργό πληθυσμό. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο συνιστά, ίσως, και το μεγαλύτερο κόστος στον τομέα της υγείας αν προσθέσουμε τη δαπάνη για τα φάρμακα, τη φυσικοθεραπεία και την αποκατάσταση μεγάλου αριθμού των ασθενών με αναπηρία μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι στενώσεις των καρωτίδων ευθύνονται για το 20%-30% των αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ισχαιμικής αιτιολογίας και ή αντιμετώπιση της νόσου είναι επιτακτική αν λάβουμε ύπ' όψιν ότι μέσα σε δυο χρόνια μια συμπτωματική στένωση καρωτίδας της τάξης του 70-80%, υπάρχει κίνδυνος να προκαλέσει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που μπορεί να αφήσει αναπηρία στο 20%-30% των ασθενών. Ασθενείς με στένωση καρωτίδας της τάξης του 80-90% μετά από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να παρουσιάσουν αναπηρία σε ποσοστό 30%. Εκείνοι δε με στένωση μεγαλύτερη από 90% διατρέχουν κίνδυνο πού υπερβαίνει το 35%.

Διάγνωση

Η καλλίτερη αναίμακτη μέθοδος διάγνωσης της στένωσης των καρωτίδων είναι το υπερηχογράφημα.

Σήμερα η μελέτη των καρωτίδων αρτηριών στον τράχηλο γίνεται εύκολα και κλινικά με ακρόαση της ροής αίματος διά των καρωτίδων, οπότε η παρουσία φυσήματος στη μία πλευρά είναι ένδειξη στένωσης της υποκειμένης αρτηρίας. Φυσιολογικά δεν υπάρχει φύσημα και ψηλαφίζεται ομαλός σφυγμός των καρωτίδων. Λεπτομερώς η μελέτη των καρωτίδων γίνεται με έγχρωμο υπερηχοκαρδιογράφημα (τρίπλεξ). Με αυτό γίνεται η εκτίμηση του βαθμού της στένωσης, της έκτασης, της ακριβούς θέσεως, της μορφολογίας, της σύστασης και του μεγέθους της βλάβης. Επιπλέον, με τους υπερήχους προσδιορίζεται η ποιότητα της βλάβης, δηλαδή εάν η αθηρωματική πλάκα είναι μαλακή -θερμή που μπορεί να σπάσει ή είναι σκληρή-ψυχρή και σταθερή χωρίς ρήξεις και επεισόδια. Το τελευταίο τονίζεται επειδή η θερμή πλάκα είναι αυτή από την οποία αποσπώνται τμήματα και με τη ροή του αίματος μεταφέρονται και προκαλούν εγκεφαλικά επεισόδια με εμβολές στις εγκεφαλικές αρτηρίες.

Η εκλεκτική αγγειογραφία είναι απαραίτητη πριν την επέμβαση για να εκτιμηθεί ή στένωση, να ελεγχθεί ή εγκεφαλική κυκλοφορία και για να επιλεγεί ή κατάλληλη τεχνική θεραπείας. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι ουσιώδεις εξετάσεις για την νευρολογική εκτίμηση του ασθενούς με καρωτιδική στένωση.

Θεραπεία της στένωσης καρωτίδων είναι:

Φαρμακευτική

Η αντιμετώπιση της αθηρωματικής αυτής νόσου των καρωτίδων γίνεται κατά τον ίδιο τρόπο όπως και της στεφανιαίας νόσου ή και της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας που μπορεί να φθάσει σε ακρωτηριασμό του κάτω άκρου. Ώστε εάν υπάρχουν σημεία πιθανής ανάπτυξης αθηρωματικής πλάκας, ορατά ή αόρατα, τότε αρχίζει η πρόληψη με τη διακοπή του καπνίσματος, τη σωστή διατροφή, την καθημερινή άσκηση και την καθημερινή λήψη φαρμάκου στατίνης, για μείωση της κακής χοληστερίνης LDL, κάτω από 100 mg%, με φυσιολογικό βέβαια σωματικό βάρος. Η στατίνη ελαττώνει τον κίνδυνο όλων των καρδιαγγειακών επεισοδίων, τόσο των εγκεφαλικών όσο και του εμφράγματος του μυοκαρδίου και, επομένως, μειώνει την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Το ίδιο προστατεύει και από την περιφερειακή αποφρακτική αρτηριοπάθεια.

Πέρα από τη στατίνη φάρμακο της αθηρωμάτωσης είναι η αντιθρομβωτική ασπιρίνη και η επίσης αντιθρομβωτική κλοπιδογρέλη ή η πρασουγρέλη. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις θα χρειαστεί να γίνει και επέμβαση για τη διάνοιξη της αποφραγμένης αρτηρίας. Η επέμβαση είναι χειρουργική ή αγγειοπλαστική με μπαλόνι-στεντ με παρόμοια αποτελέσματα.

Χειρουργική

Αποτελεί καλλίτερη θεραπεία σε σύγκριση με την φαρμακευτική αγωγή.

Στη διάρκεια της επέμβασης ο χειρουργός κάνει μια τομή στο λαιμό του ασθενούς ώστε να αποκαλύψει την αρτηρία και μετά αφαιρεί τον έσω χιτώνα του αγγείου απομακρύνοντας έτσι την πλάκα. Ένας από τους υψηλότερους κινδύνους στη διάρκεια της επέμβασης αυτής είναι το εγκεφαλικό.

Η ενδαρτηρεκτομή αποτελούσε για πολλά χρόνια τη μόνη μέθοδο για τη θεραπεία των καρωτίδων και αποκαλείται «χρυσό πρότυπο» θεραπείας.

Σε συμπτωματικούς ασθενείς με στενώσεις 50-70%, με τη χειρουργική επέμβαση υπάρχει μικρότερη μείωση του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και θάνατο, αποτέλεσμα πού διατηρείται 5 χρόνια περίπου μετά την επέμβαση.

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καρωτιδική νόσο (στενώσεις μεγαλύτερες από 60%), το κέρδος σε απόλυτο κίνδυνο μετά από ενδαρτηρεκτομή ήταν μέτριο, με ετήσια μείωση κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 1,2%.

Σε άλλες μελέτες, σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, δεν αναφέρεται καθόλου μείωση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων μετά από ενδαρτηρεκτομή.

Από τις πολυκεντρικές μελέτες προκύπτει ότι η ενδαρτηρεκτομή έχει καλό αποτελέσματα. Παρά ταύτα ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου είναι υπολογίσιμος και φθάνει το 7,5%- 14,3%. Φαίνεται, λοιπόν, ότι όπως κάθε επέμβαση έτσι και η ενδαρτηρεκτομή δεν είναι ακίνδυνη και έχει τους περιορισμούς της. Ιδιαίτερα όσον άφορα τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, η αγγειοπλαστική φαίνεται να αποτελεί την καλλίτερη επιλογή.

Αγγειοπλαστική.

Η αξία της αγγειοπλαστικής έχει επιβεβαιωθεί όσον άφορα τα στεφανιαία αγγεία, τις νεφρικές αρτηρίες και τα περιφερικά αγγεία. Όσον άφορα την αγγειοπλαστική των καρωτίδων η μέθοδος συνεχώς βελτιώνεται. Δοκιμάζονται και βελτιώνονται συνεχώς και τα υλικά πού χρησιμοποιούνται (οδηγοί καθετήρες, μπαλόνια και stent (στεντ).

Επίσης, κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής χρησιμοποιούμε σήμερα ειδικές συσκευές για την προστασία του εγκεφάλου (ειδικό καλάθι - φίλτρο για να συλλάβει όποια πλάκα ή θρόμβο αίματος που μπορεί να σπάσει και να απελευθερωθεί στη διάρκεια της υπόλοιπης διαδικασίας). Το stent τοποθετείται για να διανοίξει τον αυλό του αγγείου, να διατηρήσει την πλάκα στη θέση της και κρατώντας την αρτηρία ανοιχτή να εξασφαλίσει επαρκή αιματική ροή στον εγκέφαλο. Το εγκεφαλικό είναι η πιο σημαντική επιπλοκή στη διάρκεια της επέμβασης και συμβαίνει στο 5% των ασθενών. Η εγκεφαλική προστασία μείωσε το ποσοστό των επιπλοκών κατά την επέμβαση και τα stents μείωσαν το ποσοστό της επαναστένωσης, που αποτελεί και την αχίλλειο πτέρνα της αγγειοπλαστικής, και ενίσχυσαν ακόμη περισσότερο την εφαρμογή της.

Η συχνότητα τοποθέτησης stents αυξάνει παγκοσμίως, με ρυθμό 18%-47% κάθε χρόνο, και έχει περάσει από την αρχική αμφισβητούμενη θέση στην εναλλακτική θεραπεία της καρωτιδικής στένωσης.

Η αγγειοπλαστική έχει ιδιαίτερα ευεργετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με αυξημένο περιεγχειρητικό κίνδυνο, όπως υπερήλικες, ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, με σοβαρά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, επαναστένωση μετά από ενδαρτηρεκτομή, ετερόπλευρη απόφραξη έσω καρωτίδας, στένωση μετά από ακτινοβολία, ασθενείς με συνυπάρχουσες βλάβες σε αλλά υπεραορτικά αγγεία, ασθενείς με ακινητοποιημένο αυχένα, βραχύσωμους και υπέρβαρους ασθενείς με σοβαρού βαθμού καρωτιδική στένωση.

Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ποσοστό 25-50% συνύπαρξη στεφανιαίας νόσου σε πάσχοντες από στένωση των καρωτίδων.

Πρόληψη

Η αναίρεση των παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης) είναι ουσιαστική για την προστασία από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο το όποιο οφείλεται στη στένωση των καρωτίδων. Οι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες φαίνεται να επιβραδύνουν την εξέλιξη της αθηρωματικής πλάκας των καρωτίδων.