Λοιμώδης ενδοκαρδίτις

Τι είναι ενδοκαρδίτιδα;

Το ενδοκάρδιο, ως γνωστόν, καλύπτει το εσωτερικό των καρδιακών κοιλοτήτων και τις βαλβίδες.

Με τον όρο "Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα" εννοούμε την μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονή του ενδοκαρδίου. Ο όρος "Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα" είναι προτιμότερο να μην χρησιμοποιείται πλέον, δεδομένου ότι και άλλοι μικροοργανισμοί μη βακτηριακοί, όπως χλαμύδια, ρικέτσιες, μύκητες πιθανώς δε και ιοί, ενέχονται στην παθογένεια της νοσολογικής αυτής οντότητας. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα προσβάλλει, κυρίως, τις πάσχουσες φυσικές βαλβίδες, τις τεχνητές βαλβίδες και ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες (μεσοκοιλιακή επικοινωνία, βοτάλειος πόρος, στένωση του ισθμού της αορτής, τετραλογία Fallot).

Συνήθως συμβαίνει σε άτομα που παρουσιάζουν μικροβιαιμία από κάποιο τραυματισμό, χειρουργική επέμβαση ή οδοντιατρική εργασία.

Η ενδοκαρδίτιδα είναι συχνή σε άτομα που πάσχουν από κάποια βαλβιδοπάθεια και παρουσιάζουν στροβιλώδη και ανώμαλη κυκλοφορία του αίματος με αποτέλεσμα τον τραυματισμό του ενδοκαρδίου. Στα τραυματισμένα σημεία του ενδοκαρδίου προσκολλώνται μικρόβια και παρουσιάζεται η ενδοκαρδίτις.

Οι αλλοιώσεις εντοπίζονται συχνότερα στη μιτροειδή και την αορτική βαλβίδα, μεμονωμένα ή και ταυτόχρονα.

Χαρακτηριστική παθολογοανατομική βλάβη είναι οι εκβλαστήσεις οι οποίες κάθονται πάνω στις βαλβίδες σαν ρόγες σταφυλιού. Έχουν διαφορετικό μέγεθος ανάλογα με το αίτιο της ενδοκαρδίτιδας.

Από τις εκβλαστήσεις αυτές μπορεί να αποσπώνται τμήματα, τα οποία διαμέσου της κυκλοφορίας του αίματος μπορεί να ενσφηνωθούν σε κάποια αρτηρία, προκαλώντας εμβολή. Οι εκβλαστήσεις αυτές μπορεί να προκαλέσουν νέκρωση των ιστών στους οποίους επικάθονται.

Στις μέρες μας, εντούτοις, ολοένα και περισσότερες περιπτώσεις της νόσου δεν συνδυάζονται με γνωστή υποκείμενη καρδιοπάθεια. Οι περιπτώσεις αυτές αναπτύσσονται σε έδαφος εκφυλιστικών νόσων της καρδιάς, όπως επί αθηρωματικών αλλοιώσεων και οζιδίων στις βαλβίδες, καθώς και επί μετεμφραγματικών νεκρωτικών μυοκαρδιακών βλαβών στις μεγαλύτερες ηλικίες. Ακόμη, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, υπό την οξεία της συνήθως μορφή, προσβάλλει με αυξανόμενη συχνότητα φυσιολογικές βαλβίδες, και μάλιστα, αρκετά συχνά, τις βαλβίδες των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Αυτό παρατηρείται σε ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου, όπως είναι οι χρήστες ναρκωτικών ενδοφλεβίως καθώς και οι υπό ανοσοκαταστολή ασθενείς.

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, από πλευράς αιτιολογίας, οφείλεται σε διάφορους μικροοργανισμούς η συχνότητα των οποίων παρουσιάζεται στον Πίνακα Ι.

Πίνακας 1: Αιτιολογικοί Παράγοντες Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας
Μικροοργανισμοί	Συχνότητα %
Στρεπτόκοκκοι	60-80
Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι	30-40
Εντερόκοκκοι	20-35
Αλλοι στρεπτόκοκκοι	15-25
Σταφυλόκοκκοι	20-35
Χρυσίζων σταφυλόκοκκος	10-27
Επιδερμικός σταφυλόκοκκος	1-3
Gram (-) αερόβιοι βάκιλλοι	1,5-13
Μύκητες	2-4
Μικτές λοιμώξεις Gram (+) και Gram (-)	1-2
Αρνητικές καλλιέργειες	5-24

Καθώς εμφαίνετε από τον Πίνακα 1, οι στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι εξακολουθούν και σήμερα να ευθύνονται για το 80-90% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας με θετική αιματοκαλλιέργεια. Το 80% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από στρεπτόκοκκο, αναπτύσσονται σε έδαφος υποκείμενης καρδιοπάθειας και εξελίσσονται κατά την κλασική υποξεία μορφή. Οι πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, ως μέλη της φυσιολογικής χλωρίδας του στόματος, είναι συχνό αίτιο μετά από οδοντιατρικές επεμβάσεις. Η συχνότητα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από εντερόκοκκο τείνει να αυξηθεί ιδιαίτερα στους χρήστες ναρκωτικών ενδοφλεβίως, παρουσιάζει δε βαρύτερη πρόγνωση λόγω αντοχής στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Η επίπτωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας από Gram (-) μικρόβια, παραμένει χαμηλή με μικρή τάση αύξησης, ιδίως στους ναρκομανείς, τους φορείς προσθετικών βαλβίδων και τους κιρρωτικούς ασθενείς. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα από μύκητες, απαντάται σήμερα σε ναρκομανείς, σε ασθενείς με διορθωτικές καρδιοαγγειακές επεμβάσεις, σε παρατεταμένη παρεντερική σίτιση, καθώς και σε ασθενείς με παρατεταμένη θεραπεία αντιβιοτικών ενδοφλεβίως.

Οι μικτές λοιμώξεις από Gram (+) και Gram (-) μικρόβια, περιορίζονται στο 1-2%, ενώ οι λοιμώξεις με αρνητικές καλλιέργειες ανέρχονται σε ποσοστό 5-24%. Η εξέλιξη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας άνευ θεραπείας είναι, κατά κανόνα, θανατηφόρα. Η επιβίωση της νόσου, από της ενάρξεως των συμπτωμάτων, κυμαίνεται από 4 εβδομάδες μέχρι 6 μήνες, ανάλογα με το αν πρόκειται για οξεία ή υποξεία κλινική μορφή. Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση έναρξη της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, μειώνει τη θνησιμότητα της νόσου στο 10-30, όταν πρόκειται για προσβολή των φυσικών βαλβίδων και στο 28-50% όταν αφορά προσθετικές βαλβίδες. Πέραν του τύπου της βαλβίδας και άλλοι παράγοντες επηρεάζουν δυσμενώς την πρόγνωση της νόσου. Οι σημαντικότεροι εξ αυτών είναι:

Προΰπαρξη συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Η ηλικία του πάσχοντος: σε ασθενείς άνω των 60 ετών η πρόγνωση της νόσου είναι δυσμενέστερη, αφ' ενός μεν λόγω των συνυπαρχόντων προβλημάτων, αφ' ετέρου δε λόγω του ότι η νόσος δεν παρουσιάζει τυπική κλινική εικόνα (κακουχία μετά μικρού ή καθόλου πυρετού).
Προσβολή πολλών βαλβίδων συγχρόνως.
Λοίμωξη από ποίκιλλα μικρόβια.
Αδυναμία απομόνωσης του υπεύθυνου μικροοργανισμού.
Λοίμωξη από ανθεκτικούς μικροοργανισμούς και κυρίως από Gram αρνητικά μικρόβια και μύκητες. Η δυσμενής πρόγνωση από τις κατηγορίες αυτές των μικροβίων οφείλεται, αφ' ενός στην υπάρχουσα δυσχέρεια εκρίζωσης της λοίμωξης, η οποία συνήθως απαιτεί συνδυασμό συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, αφ' ετέρου στο ότι τα συγκεκριμένα μικρόβια προσβάλλουν άτομα με μειωμένη ανοσοαπάντηση.
Καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείας. Ο παράγοντας αυτός μπορεί να υπερνικηθεί αν ο κλινικός γιατρός παρουσιάζει αυξημένη ευαισθησία σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια, προσθετικές βαλβίδες η σε περιπτώσεις πυρετού αγνώστου αιτιολογίας.

Η σημαντικότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα είναι η καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται, είτε σε μεγάλη βλάβη της προσβληθείσης βαλβίδας είτε σε μυοκαρδιακή ανεπάρκεια. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις ο θάνατος επέρχεται, συνήθως, λόγω σηπτικής εμβολής ζωτικού οργάνου, εκ ρήξεως μυκωτικού ανευρύσματος, εξ επιπλοκής της καρδιοχειρουργικής επέμβασης, που γίνεται στα πλαίσια της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου και τέλος λόγω οξείας νεφρικής ανεπαρκείας.

Ποια η κλινική εικόνα;

Παρατηρείται αίσθημα γενικής κακουχίας, πυρετός με ρίγος, ωχρότης, ταχυκαρδία, μυαλγίες και αρθραλγίες. Σπάνιες εκδηλώσεις είναι οι πετέχιες στο δέρμα, αιμορραγίες στον αμφιβληστροειδή, διόγκωση του σπλήνα, οζίδια του Osler (επώδυνες διογκώσεις στις ρόγες των δακτύλων), οι βλάβες του Janeway (επώδυνες και ανώμαλες βλάβες στη παλάμη και το πέλμα). Πιο σπάνια μπορεί να έχουμε εμβολές στον εγκέφαλο η στα πόδια. Φυσήματα που κατά κανόνα είναι φύσημα ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας και το οποίο εμφανίζεται αιφνίδια, λόγω καταστροφής των βαλβίδων. Η καταστροφή των βαλβίδων μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια που εκδηλώνεται με δύσπνοια ή οξύ πνευμονικό οίδημα.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Ιστορικό και κλινική εικόνα

Ηλεκτροκαρδιογράφημα:

Ευρήματα από την προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια, φλεβοκομβική ταχυκαρδία και αρρυθμίες.

Εργαστηριακός έλεγχος

Αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών.
Ελαφρά αναιμία
Αιματουρία
Καλλιέργεια αίματος: Μπορεί να απομονώσει τον υπεύθυνο μικροοργανισμό και να καθορίσει την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά.
Υπερηχοκαρδιογράφημα: Διαπιστώνονται οι χαρακτηριστικές για την πάθηση εκβλαστήσεις στις βαλβίδες και οι επιπλοκές της όπως η βαλβιδική ανεπάρκεια, η παραβαλβιδική διαφυγή, η ρήξη του δακτυλίου στήριξης της βαλβίδας και το απόστημα.

Ποια η θεραπεία;

Η θεραπεία κατά κύριο λόγο είναι φαρμακευτική. Χορηγούνται αντιβιοτικά σε μεγάλες δόσεις, για διάστημα που καθορίζεται από το υπεύθυνο μικρόβιο. Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού γίνεται αρχικά εμπειρικά και στη συνέχεια προσαρμόζεται ανάλογα με το αποτέλεσμα της αιμοκαλλιέργειας.

Αν παρατηρηθεί οξεία βαλβιδική ανεπάρκεια (είτε στην αορτική είτε στη μιτροειδή βαλβίδα) που επηρεάζει σοβαρά την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή τότε γίνεται χειρουργική επέμβαση με σκοπό την αντικατάσταση της πάσχουσας βαλβίδας

Ποια η πρόληψη από την ενδοκαρδίτιδα;

Παρακάτω αναφέρονται σε ποιες καρδιοπάθειες και σε ποιες χειρουργικές καταστάσεις πρέπει να δίνεται προληπτικά χημειοπροφύλαξη (αντιβίωση)

Καρδιοπάθειες που συνίσταται χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα.

Καταστάσεις υψηλού κινδύνου

Προσθετικές βαλβίδες: (όλων των τύπων)
Ιστορικό προηγούμενης μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας
Σύνθετες συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες (π.χ. τετραλογία Fallot, μετάθεση μεγάλων αγγείων)
Πνευμονικά shunts ή επικοινωνίες που έχουν δημιουργηθεί χειρουργικά

Καταστάσεις μέτριου κινδύνου

Όλες οι υπόλοιπες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες
Επίκτητη βαλβιδοπάθεια (π.χ. ρευματικής αιτιολογίας).
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
Πρόπτωση μιτροειδούς με ανεπάρκεια της βαλβίδας και/ή πάχυνση των γλωχίνων

Καρδιοπάθειες που δεν συνίσταται χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα.

Απλή μεσοκολπική επικοινωνία (ostium secundum)/
Μεσοκολπική επικοινωνία, μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτός βοτάλειος πόρος: 6 μήνες μετά από επιτυχή χειρουργική διόρθωση
Προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στεφανιαίας παράκαμψης (by pass)
Πρόπτωση μιτροειδούς χωρίς ανεπάρκεια βαλβίδας
Λειτουργικά ή "αθώα" καρδιακά φυσήματα
Ιστορικό ρευματικού πυρετού χωρίς βαλβιδοπάθεια
Ιστορικό νόσου Kawasaki χωρίς βαλβιδοπάθεια
Βηματοδότες (ενδοαγγειακοί και επικαρδιακοί) και εμφυτευμένοι απινιδωτές

Χειρουργικές επεμβάσεις που ενδείκνυται χειμειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα.

Οδοντιατρικές εργασίες: Εξαγωγή, θεραπεία περιοδοντίτιδας, εμφυτεύματα, ενδοδοντικοί χειρισμοί, ενδοσυνδεσμικές ενέσεις, αρχική τοποθέτηση ορθοδοντικών ταινιών, καθαρισμός ή όπου αναμένεται απώλεια αίματος.
Αναπνευστικό: Αμυγδαλεκτομή ή/και αδενοειδεκτομή, επεμβάσεις που αφορούν το βλεννογόνο του αναπνευστικού.
Γαστρεντερικό: Σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου, διαστολές οισοφάγου, επέμβαση χοληφόρων, χειρουργικές επεμβάσεις που αφορούν το βλεννογόνο του πεπτικού.
Ουροποιογεννητικό: Χειρουργική επέμβαση προστάτου, κυστεοσκόπηση, διαστολές ουρήθρας.

Χειρουργικές επεμβάσεις που δεν ενδείκνυται χειμειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα.

Οδοντιατρικές εργασίες: Φθορίωση, ακτινογραφία στόματος, ανατολή νεογιλών οδόντων, μετεγχειρητική αφαίρεση ραμμάτων. τοπική αναισθητική ένεση (μη ενδοσυνδεσμική), χειρισμοί ορθοδοντικής προσθετικής χωρίς απώλεια αίματος.
Αναπνευστικό: Διασωλήνωση, βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, τυμπανοστομία
Γαστρεντερικό: Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, γαστροσκόπηση
Ουροποιογεννητικό: Κολπική υστερεκτομή, φυσιολογικός τοκετός καισαρική τομή. Στον καθετηριασμό ουρήθρας, διαστολές τραχήλου και απόξεση μήτρας, την θεραπευτική άμβλωση, τις μεθόδους στείρωσης και την εισαγωγή ή αφαίρεση ενδομήτριων σπειραμάτων: εφ' όσον οι ιστοί δεν φλεγμαίνουν
Άλλοι χειρισμοί: Καθετηριασμός καρδιάς, αγγειοπλαστική, εμφύτευση βηματοδοτών, απινιδωτών, ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stents), τομή ή βιοψία δέρματος (μετά από εφαρμογή αντισηψίας)

Χημειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας για χειρισμούς στο στόμα, αναπνευστικό και ανώτερο πεπτικό σύστημα
Γενική οδηγία
Αμοξυκιλλίνη	2 g από το στόμα 1 ώρα πριν από το χειρισμό
Αδυναμία λήψεως από το στόμα
Αμπικιλλίνη	2g ενδομυικά/ενδοφλέβια, μέσα στα 30 λεπτά πριν από το χειρισμό.
Αλλεργία στην πενικιλίνη
Κλινδαμυκίνη ή	600 mg από το στόμα 1 ώρα πριν από το χειρισμό
Κλαριθρομυκίνη	500 mg από το στόμα 1 ώρα πριν από το χειρισμό
Αλλεργία στην πενικιλίνη και αδυναμία λήψεως από το στόμα
Κλινδαμυκίνη	600 mg ενδοφλέβια μέσα στα 30 λεπτά πριν από το χειρισμό
Βανκομυκίνη	1 g ενδοφλέβια μέσα στα 30 λεπτά πριν από το χειρισμό

Χημειοπροφύλαξη ενδοκαρδίτιδας για χειρισμούς στο κατώτερο πεπτικό και ουροποιογεννητικό σύστημα
Καταστάσεις υψηλού κινδύνου
Αμπικιλλίνη (ΙΜ/IV)+Γενταμυκίνη (ΙΜ/IV)	Αμπικιλλίνη 2 g και γενταμικίνη 1.5 mg/kg(<120mg) μέσα στα 30 λεπτά από την έναρξη του χειρισμού. 6 ώρες μετά: αμπικιλλίνη 1 g ή αμοξυκιλλίνη 1 g (από το στόμα)
Καταστάσεις υψηλού κινδύνου με αλλεργία στην πενικιλίνη
Βανκομυκίνη ΙV+Γενταμικίνη	Βανκομυκίνη 1 g (έγχυση 1-2 ώρες) και γενταμικίνη 1.5 mg/kg (<120 mg): η χορήγηση ολοκληρώνεται μέσα στα 30 λεπτά από την έναρξη του χειρισμού
Καταστάσεις μέτριου κινδύνου
Αμοξυκιλλίνη (p. o.) ή Αμπικιλλίνη (IV/IM)	Αμοξυκιλλίνη 2g, 1 ώρα πριν από το χειρισμό ή αμπικιλλίνη 2g. στα 30 λεπτά από την έναρξη του χειρισμού.
Καταστάσεις μέτριου κινδύνου με αλλεργία στην πενικιλίνη
Βανκομυκίνη (IV)	1 g, (έγχυση 1-2 ώρες): η χορήγηση ολοκληρώνεται μέσα στα 30 λεπτά από την έναρξη