Μεταμόσχευση καρδιάς

Η θεραπεία καρδιοπαθειών με μεταμόσχευση της καρδιάς έχει γίνει πια αποδεκτή και εφαρμόζεται στην καθημερινή κλινική πράξη. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση καρδιάς πάσχουν από μυοκαρδιοπάθεια ή από ισχαιμική καρδιοπάθεια. Τα καρδιολογικά κέντρα, στα οποία γίνεται μεταμόσχευση, είναι ακόμη περιορισμένα σε αριθμό για τεχνικούς λόγους, όπως π.χ. είναι η εξεύρεση του κατάλληλου δότη κ.ά., αλλά και διότι το κόστος της θεραπείας είναι υψηλό.

Με τη χρήση της κυκλοσπορίνης ως ανοσοκατασταλτικού παράγοντα σημειώθηκε μεγάλη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση. Μέχρι το τέλος του 1991 έγιναν 21.000 μεταμοσχεύσεις παγκοσμίως. Η πλειοψηφία των μεταμοσχευθέντων ήσαν ηλικίας 40-60 ετών, όμως υπάρχουν και άτομα ηλικίας μικρότερης των 10 ετών ή μεγαλύτερης των 70. Με τη χρήση της κυκλοσπορίνης η επιβίωση τον πρώτο, πέμπτο και δέκατο χρόνο είναι 78%, 67% και 53-55% αντίστοιχα. Αναφέρεται ότι, το 1988 η μακρότερη επιβίωση αφορούσε έναν ασθενή που ζούσε 18 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Μεγάλο είναι το πρόβλημα των δοτών και αναφέρεται ότι ανά 1.000.000 πληθυσμού υπάρχουν 4 δότες στην Ελλάδα, 5 την Ιταλία, 16 στις ΗΠΑ και 28 στην Αυστραλία. Οι ασθενείς με την ένδειξη της μεταμόσχευσης είναι πολλαπλάσιοι και έτσι χειρουργούνται οι λιγότεροι, ενώ οι υπόλοιποι καταλήγουν περιμένοντας.

Ενδείξεις μεταμόσχευσης

• Λειτουργικό σύνδρομο ΙΙΙ ή IV  με πολύ φτωχή πρόγνωση κάτω των 6 μηνών.

• Ηλικία ασθενούς κάτω των 60 ετών. Οι νεότερες ηλικίες κάτω τω 40 προτιμώνται από τις ηλικίες άνω των 50.

• Καρδιακός δείκτης χαμηλός και κλάσμα εξωθήσεως μικρότερο από 20%. Οι πνευμονικές αντιστάσεις πρέπει να είναι μικρότερες από 6 μονάδες (U.I Wood).

• Καλή κατάσταση των άλλων (εκτός της καρδιάς) οργάνων του σώματος.

• Ικανότητα του ασθενούς να ακολουθήσει ιατρικές οδηγίες μάλλον πολύπλοκες για τον υπόλοιπο βίο του.

• Συναισθηματική σταθερότητα του ασθενούς.

Αντενδείξεις μεταμόσχευσης καρδιάς

• Συστηματική νόσος, όπως είναι η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια, σακχαρώδης διαβήτης υπό θεραπεία με ινσουλίνη, ερυθηματώδης λύκος και αμυλοείδωση.

• Ενεργός λοίμωξη.

• Πνευμονία, πρόσφατο ή παλαιό πνευμονικό έμφρακτο. Επίσης σχετική αντένδειξη αποτελεί οποιασδήποτε σκιά στα πνευμονικά πεδία.

• Σοβαρή πνευμονική υπέρταση με αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων πάνω από 500 μονάδες ή 6 U.I. Wool.

• Μετρίου ή σοβαρού βαθμού ουραιμία και διαταραχές λειτουργίας του ήπατος. Οι μεταβολές αυτές, εάν είναι ήπιες ή μετρίου βαθμού, δε λαμβάνονται υπόψη και ο ασθενής γίνεται δεκτός προς μεταμόσχευση εφόσον είναι δευτεροπαθείς από καρδιακή ανεπάρκεια.

• Εκσεσημασμένη παχυσαρκία.

• Αλκοολισμός ή λήψη ναρκωτικών ή οποιαδήποτε ψυχοπάθεια.

Προϋποθέσεις για το δότη σε μεταμόσχευση της καρδιάς

1) Άρρωστος με τελεία και αμετάκλητη βλάβη του εγκεφάλου

2) Καλή λειτουργία της καρδιάς. Το μέγεθος αυτής να είναι ανάλογο του απαιτούμενου από τη σωματική διάπλαση του δέκτη.

3) Ηλικία μικρότερη των 55 ετών.

4) Να έχουν ρυθμιστεί οι ηλεκτρολύτες, το ισοζύγιο υγρών, ο αιματοκρίτης από τα αέρια αίματος.

5) Έλεγχος συμβατότητας με το δέκτη.

6) Απαραίτητη είναι η διατήρηση άσηπτου περιβάλλοντος και η τοποθέτηση του δότη σε αναπνευστήρα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται μεταμόσχευση της καρδιάς και μεταμόσχευση πνευμόνων στο ίδιο άτομο. Εδώ περιλαμβάνονται και ασθενείς με πνευμονική υπέρταση.

Η ετήσια επιβίωση μετά από μεταμόσχευση καρδιάς είναι 82,3% και η τριετής 74,4%. Οι άνδρες έχουν ελαφρώς υψηλότερη τριετή επιβίωση (75,2%) από τις γυναίκες (71,8%). Η τριετής επιβίωση για παιδιά κάτω του 1 έτους είναι 60,4% και για ενηλίκους άνω των 65 ετών 65,7%. Η μεγαλύτερη επιβίωση παρατηρήθηκε στις ηλικίες 35-49 ετών και ήταν 77,3%. Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο είναι η πολύ μικρή ή η πολύ μεγάλη ηλικία, η ανάγκη αναπνευστήρα κατά το χρόνο της μεταμόσχευσης, οι υψηλές πνευμονικές αντιστάσεις, η μεγάλη ηλικία του δότη, η μικρή επιφάνεια σώματος του δότη, η ανάγκη ινότροπης υποστήριξης του δότη, ο σακχαρώδης διαβήτης για το δότη και ο παρατεταμένος χρόνος ισχαιμίας.

Πρωτόκολλο θεραπείας σε μεταμοσχευθέντες ασθενείς – Απόρριψη

Ο οργανισμός του ανθρώπου ανθίσταται σε κάθε εισβολέα, τον οποίο με κάθε τρόπο προσπαθεί να καταστρέψει. Έτσι αρχίζει αμέσως μετά την εγχείρηση η διαδικασία της απόρριψης. Η διαδικασία αυτή αποτελεί το μεγαλύτερο και άλυτο μέχρι στιγμής πρόβλημα μετά την μεταμόσχευση. Τα ανοσοκοτασταλτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται σε διάφορους συνδυασμούς και δόσεις για την επίλυση αυτού του προβλήματος. Η απόρριψη μπορεί να εκδηλωθεί ως υπεροξεία, οξεία και χρόνια και από ιστολογικής πλευράς ως ελαχίστη, ελαφρά, μέτρια, βαριά και, τέλος, ως αποδραμούσα.

Από πλευράς ανοσοβιολογικής δραστηριότητας, το πρώτο τρίμηνο και μέχρι τον πρώτο χρόνο είναι το πιο επικίνδυνο διάστημα. Οι προς μεταμόσχευση ασθενείς λαμβάνουν εξατομικευμένες δόσεις κυκλοσπορίνης και αζαθειοπρίνης με σκοπό την πρόληψη της απόρριψης.

Η υπεροξεία απόρριψη μπορεί να συμβεί στο πρώτο 24ωρο μετεγχειρητικά. Έχει σχέση μάλλον με την ύπαρξη κυτταροστατικών αντισωμάτων στον ορό του λήπτη εναντίον των λεμφοκυττάρων του δότη. Εκδηλώνεται ως βαριά αρρυθμία με πτώση της αρτηριακής πιέσεως, ενώ η καρδιά είναι διατεταμένη και υποκινητική. Ο ασθενής ευρίσκεται σε shock. Αντιμετωπίζεται με άμεση χορήγηση στεροειδών, ινοτρόπων φαρμάκων, βηματοδότη και αν χρειαστεί, με μηχανική υποστήριξη με ενδοαορτική αντλία.

Η οξεία απόρριψη συμβαίνει κατά το πρώτο τρίμηνο. Εκδηλώνεται συνήθως ως κοινό κρυολόγημα με γενικά αδιαθεσία, χαμηλό πυρετό, αρθραλγίες, αδυναμία, υπνηλία. Το ΗΚΓ έχει σημαντικές διαφορές σε σχέση με τα προηγούμενα. Η ενδοκαρδιακή βιοψία πιστοποιεί και τυποποιεί την απόρριψη.

Ο ασθενής, τόσο πριν όσο και μετά την εγχείρηση συνεχίζει την κυκλοσπορίνη, την αζαθειοπρίνη και τα μονοκλωνικά αντισώματα. Στο αμέσως μετά τη χειρουργική επέμβαση διάστημα προστίθενται και τα στεροειδή. Όλα τα φάρμακα δίδονται σε δόσεις εξατομικευμένες παρακολουθώντας στενά τη νεφρική και ηπατική λειτουργία, τις αιματολογικές εξετάσεις και κυρίως τις διαδοχικές ενδοκαρδιακές βιοψίες.

Ανακαλύπτοντας αν είστε ένας καλός υποψήφιος για μεταμόσχευση καρδιάς.  

Πριν μπορέσετε να κάνετε μεταμόσχευση καρδιάς, μια ομάδα επαγγελματιών, υπεύθυνων για την υγεία σας, θα σας κάνουν να σκεφτείτε για το τι ακριβώς θα σας συμβεί εάν αποκτήσετε μια νέα καρδιά. Αυτό εξαρτάται από την φυσική και νοητική σας κατάσταση και την ικανότητα σας να λαμβάνετε τα φάρμακα που θα χρειαστείτε. Υπάρχουν 4 μέρη που καθορίζουν πόσο θα διαρκέσει αυτή η φάση προετοιμασίας και αξιολόγησης.

1) Επίσκεψη στο μεταμοσχευτικό κέντρο.

Αυτή η επίσκεψη μπορεί να κανονιστεί από το γιατρό σας, μία νοσοκόμα ή έναν κοινωνικό λειτουργό. Επίσης μπορείτε να κλείσετε το ραντεβού από μόνοι σας.

Ο γιατρός σας και το προσωπικό του θα στείλουν το ιατρικό σας αρχείο στο μεταμοσχευτικό κέντρο για να εξασφαλίσουν ότι κάνετε τα ακόλουθα:

λαμβάνετε τα φάρμακα σας κανονικά
  
δεν βρίσκεστε σε καμία ιατρική κατάσταση που θα σας εμποδίσει από το να δεχθείτε ένα μόσχευμα.

2) Αξιολόγηση της φυσικής σας υγείας.

Στην επίσκεψη σας θα γίνει μια λεπτομερής αξιολόγηση της ιατρικής σας κατάστασης από τα μέλη της μεταμοσχευτικής ομάδας.

Η μεταμοσχευτική ομάδα μπορεί να απαιτήσει κάποιες επιπλέον εξετάσεις για να αξιολογήσει τα ακόλουθα:
    την καρδιά σας
    τα νεφρά σας και την χοληδόχο κύστη
    το στομάχι, τον οισοφάγο και τα έντερα σας
    τους πνεύμονές σας
    την ουροδόχο κύστη
    τα δόντια και τα ούλα σας
    τον προστάτη σας, αν είστε άνδρας
    το στήθος και την μήτρα σας αν είστε γυναίκα

Επίσης μπορεί να υπάρξουν άλλες εξετάσεις που θα διενεργήσει η μεταμοσχευτική ομάδα.

3) Αξιολόγηση της νοητικής σας υγείας.

Μπορεί να χρειαστεί να δείτε ένα κοινωνικό λειτουργό ή ένα ψυχολόγο για να σιγουρευτεί ότι δεν έχετε τα ακόλουθα:

εθισμό στο αλκοόλ ή στα ναρκωτικά, συναισθηματικά προβλήματα τα οποία μπορεί να επηρεάσουν την υγεία σας

Προετοιμασία για την εγχείριση σας.  

Το επόμενο μέρος περιλαμβάνει την εύρεση μιας καρδιάς για σας.  Αυτό μερικές φορές μπορεί να πάρει αρκετό καιρό. Το πόσο εξαρτάται από το σημαντικό σας μέγεθος, την ομάδα αίματος σας και το πόσο άρρωστος είστε.  Επίσης, το είδος της μεταμόσχευσης που μπορείτε να δεχθείτε παίζει σημαντικό ρόλο.Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι μεταμόσχευσης καρδιάς.

1. Ορθοτοπική μεταμόσχευση καρδιάς.

Οι περισσότερες μεταμοσχεύσεις καρδιάς γίνονται με μια μέθοδο που ονομάζεται ορθοτοπική. Η καρδιά σας αφαιρείται, και η δωρηθείσα καρδιά ράβεται στη θέση της. Από τη στιγμή που η νέα καρδιά είναι στη θέση της, η βασικές αρτηρίες της ράβονται στις δικές σας.

2. Ετεροτοπική μεταμόσχευση καρδιάς.

Ετεροτοπική μεταμόσχευση έχουμε όταν η δωρηθείσα καρδιά τοποθετείται μέσα στην κοιλότητα του στήθους μαζί με τη δική σας. Οι δυο καρδιές είναι συνδεδεμένες στις βαλβίδες και τους θαλάμους, σαν σιαμαία δίδυμα. Όποιος θάλαμος είναι δυνατότερος τροφοδοτεί με αίμα τον οργανισμό εκείνη τη στιγμή.  Η μεταμοσχευμένη καρδιά θα προκαλέσει τη συρρίκνωση της δικιάς σας αφού δεν θα χρειάζεται πια να λειτουργεί τόσο έντονα. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους η χειρουργική ομάδα μπορεί να προτείνει μια ετεροτοπική μεταμόσχευση αντί για ορθοτοπική. Αυτές οι επιλογές θα αυξηθούν μαζί σας κατά τη διάρκεια της περιόδου αξιολόγησης.

Η εγχείριση

Οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς έχουν τελειοποιηθεί ύστερα από πολλά χρόνια. Το παρακάτω είναι ένα παράδειγμα του τι θα συμβεί:

Όταν εντοπιστεί το κατάλληλο όργανο, θα κληθείτε στο νοσοκομείο από την νοσοκόμα. Οι γιατροί θα ελέγχουν το δωρηθέν όργανο καθώς εσείς αξιολογείστε και ξεκινάτε τα φάρμακα για την προετοιμασία για τη μεταμόσχευση. Αν το δωρηθέν όργανο είναι καλό, θα σας πάνε στο χειρουργείο, θα σας ναρκώσουν και ένας από τους χειρουργούς θα ξεκινήσει τη διαδικασία προετοιμασίας της κοιλότητας του στήθους για την αφαίρεση της καρδιάς σας.  Στο μεταξύ, η νέα καρδιά θα αφαιρεθεί από τον δωρητή και θα μεταφερθεί σε εσάς. Η νέα καρδιά θα τοποθετηθεί στο στήθος σας μέσω μιας τομής στο στέρνο σας, την στερνοτομή. Θα σας χορηγηθούν φάρμακα πριν και μετά την εγχείρηση για να εμποδίσουν την απόρριψη της νέας καρδιάς από το σώμα σας. Μετά την εγχείρηση, θα οδηγηθείτε σε μια ειδική μονάδα και όροφο του νοσοκομείου για να αναρρώσετε. Θα παραμείνετε στο νοσοκομείο μέχρι να σιγουρευτεί ο γιατρός ότι είστε έτοιμος να επιστρέψετε σπίτι. Η διάρκεια της παραμονής σας στο νοσοκομείο θα εξαρτηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες:

Την υγεία σας.
Το πόσο καλά λειτουργεί η νέα καρδιά.
Την ικανότητα σας να μάθετε να περιποιείστε την νέα σας καρδιά.

Βοήθεια στην προσπάθεια σας να παραμείνετε υγιείς.  

Τι θα πρέπει να κάνετε.

• Το πιο σημαντικό της μεταμόσχευσης καρδιάς είναι να κρατηθείτε υγιής μετά τη μεταμόσχευση.  Θα χρειαστεί να κάνετε τα ακόλουθα αφού βγείτε από το νοσοκομείο:

• Να επισκέπτεστε τακτικά το μεταμοσχευτικό κέντρο και να μη χάσετε κανένα ραντεβού. Αυτές οι   συχνές επισκέψεις θα διαρκέσουν μόνο για τους πρώτους μήνες.

• Να λαμβάνετε τα φάρμακα σας κανονικά. Αυτό είναι πάρα πολύ σημαντικό.

• Ενημερώστε το προσωπικό του μεταμοσχευτικού κέντρου αν έχετε προβλήματα τα οποία μπορεί να   σας εμποδίσουν από το να πηγαίνετε στα ραντεβού ή από το να παίρνετε τα φάρμακα σας.

• Από σας εξαρτάται να διατηρήσετε το βάρος σας και να γυμνάζεστε συστηματικά.

Γιατί πρέπει να πηγαίνετε στα ραντεβού;

• Το σώμα σας μπορεί να αρχίσει να απορρίπτει το νέο όργανο κάτι το οποίο Εσείς πιθανότατα ΔΕΝ μπορείτε να κρίνετε. Παρ όλο που τα σημάδια της απόρριψης έχουν γίνει βίωμα από κάποιους ασθενείς, οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν την δυνατότητα να πουν πότε τα σώματα τους αρχίζουν να απορρίπτουν τις νέες τους καρδιές.

• Αν το σώμα σου απορρίπτει την νέα καρδιά, οι γιατροί σου και οι νοσοκόμες θα το καταλάβουν.

• Οι γιατροί σας και οι νοσοκόμες θα σας παρακολουθούν από κοντά ψάχνοντας για σημάδια     απόρριψης της καρδιάς και παρενέργειες των φαρμάκων που λαμβάνετε.

Η αλήθεια για τη μεταμόσχευση καρδιάς  

• Η πρώτη αλήθεια είναι ότι η μεταμόσχευση καρδιάς συμπεριλαμβάνει περισσότερα από μία απλή εγχείρηση. Ένα μεγάλο μέρος της φροντίδας του μοσχεύματος έρχεται πριν και μετά τη εγχείρηση.

• Η δεύτερη αλήθεια είναι ότι πολλά εξαρτώνται από εσάς.  Θα χρειαστεί να συνεργαστείτε στενά με την μεταμοσχευτική σας ομάδα για να κρατήσετε υγιή την νέα σας καρδιά. Το πόσο αντέχει μια νέα καρδιά εξαρτάται από πολλούς παράγοντες μερικούς από τους οποίους μπορείτε να ελέγχετε και μερικούς όχι.

Πριν την μεταμόσχευση, θα χρειαστείτε να δουλέψετε με την μεταμοσχευτική ομάδα για να επιταχύνετε την αξιολόγηση μας. Μετά την μεταμόσχευση, θα χρειαστεί να κρατήσετε επαφή με την μεταμοσχευτική σας ομάδα για να σας βοηθήσει να διατηρήσετε τη λειτουργία των πνευμόνων και να διασφαλίσετε την καλή σας υγεία.

Καρδιολογία Τούτουζα και http://www.transplantation.gr/