Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου

Πρόκειται περί οργανικής βλάβης του φλεβοκόμβου, η οποία συχνά συνοδεύεται με παρόμοια βλάβη του κολποκοιλιακού κόμβου και του κοιλιακού συστήματος αγωγής His-Purkinje. Αποτέλεσμα αυτής της παθήσεως είναι η διαταραχή στην παραγωγή και αγωγή του ερεθίσματος στην καρδιά.

Όταν κατά περιόδους εμφανίζονται υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμιες συχνά ονομάζεται σύνδρομο ταχυκαρδίας -βραδυκαρδίας

Ο ασθενής με σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου συνήθως εμφανίζεται με μόνιμη ή παροδική φλεβοκομβική βραδυκαρδία κάτω των 50 σφύξεων/λεπτό. Είναι χαρακτηριστικό ότι η βραδυκαρδία αυτή ελάχιστα επηρεάζεται από την σωματική κόπωση, από καταστάσεις που συνοδεύονται από αύξηση της καρδιακής συχνότητας, όπως ο πυρετός, ο υπερθυρεοειδισμός, η σοβαρή αναιμία κ.ά.

Συνήθως η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης εκπομπής ερεθισμάτων από το φλεβόκομβο.

Συμπτώματα

Σε ήπιο σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου οι ασθενείς είναι συνήθως ασυμπτωματικοί. Καθώς το σύνδρομο εξελίσσεται, οι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν συμπτώματα που οφείλονται στην υποάρδευση των ιστών. Τα συμπτώματα που αναπτύσσονται είναι:

Συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα: Ζάλη, διαταραχές μνήμης και ομιλίας, συγκοπή, παροδικό αγγειακό, εγκεφαλικό επεισόδιο.

Καρδιακά συμπτώματα: αίσθημα παλμών, στηθάγχη, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και σπάνια αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Εξετάσεις

Επειδή ο υποθυρεοειδισμός και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές μπορεί να εκδηλώνονται ή να επιδεινώνουν το σύνδρομο ό έλεγχος των θυρεοειδικών ορμονών και των ηλεκτρολυτών (Na, K και Ca2) μπορεί να φανεί χρήσιμος,

Απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα: Μπορεί να εμφανίζει φλεβοκομβική βραδυβαρδία, ή καρδιακές παύσεις.

Σε αρκετές περιπτώσεις η φλεβοκομβική βραδυκαρδία εναλλάσσεται με ρυθμό εκ διαφυγής, κομβικό ή ιδιοκοιλιακό όταν η συχνότητα του φλεβοκόμβου είναι πολύ χαμηλή. Σε μεγάλη βλάβη της λειτουργίας του φλεβοκόμβου ο ρυθμός εκ διαφυγής είναι μόνιμος.

Μια άλλη κλινική και ΗΚΓική εκδήλωση του συνδρόμου νοσούντος φλεβοκόμβου είναι εναλλαγή βραδυκαρδίας και ταχυαρρυθμίας από παροδική εγκατάσταση (για λεπτά, ώρες ή ημέρες) μαρμαρυγής ή πτερυγισμού των κόλπων ή και παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Στις ταχυκαρδικές κρίσεις η καρδιακή συχνότητα είναι πάνω από 100 σφύξεις/λεπτό.

Holter ρυθμού 24ώρου.

Εμφυτεύσιμο Holter: Είναι μια μικρή συσκευή, που τοποθετείται με μικρή εγχειρητική τομή κάτω από το δέρμα και καταγράφει το ηλεκτροκαρδιογράφημα για 2-3 μήνες. Στο τέλος αφαιρείται και ελέγχεται το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Δοκιμασία κόπωσης: Ελέγχεται η ικανότητα του ασθενούς να αυξάνει τη καρδιακή συχνότητα με τη κόπωση, όπως συμβαίνει φυσιολογικά.

Υπερηχοκαρδιογράφημα εάν υπάρχει υποψία υποκείμενης καρδιοπάθειας όπως στεφανιαία νόσος ή βαλβιδοπάθεια.

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη: Λόγω της μέτριας αξίας που έχει για τη διάγνωση του συνδρόμου χρησιμοποιείται σε λίγες περιπτώσεις όταν οι άλλες εξετάσεις είναι αμφίβολες.

Μάλαξη καρωτίδων: Μπορεί να φλεβοκομβική παύση ή και υπόταση σε ασθενείς με υπερευαισθησία.

Διάγνωση

Τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια στηρίζονται κύρια στα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:

Μεγάλη φλεβοκομβική βραδυκαρδία σε κατάσταση ηρεμίας με συχνότητα κάτω από ως <55-60 σφύξεις/λεπτό.

Φλεβοκομβική παύση πάνω από 2 δευτερόλεπτα.

Θεραπεία

Η πρόγνωση του συνδρόμου νοσούντος φλεβοκόμβου είναι ικανοποιητική και εάν οι ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα μπορεί να ζήσουν αρκετά χρόνια χωρίς τεχνητό βηματοδότη ή φάρμακα.

Στις σοβαρές περιπτώσεις με παροξυσμική ζάλη ή συγκοπτικές κρίσεις συνιστάται τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς.

Επίσης τοποθέτηση τεχνητού βηματοδότη συνιστάται σε σύνδρομο βραδυκαρδίας-ταχυκαρδίας. Στην περίπτωση αυτή η αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας με το βηματοδότη ελαττώνει και τις ταχυκαρδικές κρίσεις, οι οποίες, αν επιμένουν, θεραπεύονται ακίνδυνα με βραδυκαρδιακά φάρμακα, όπως οι αναστολείς των β-αδρενεργικών υποδοχέων, η δακτυλίτιδα κ.ά.

Η καρδιακή συχνότητα ως μείζων παράγοντας καρδιαγγειακού κίνδυνου

Εδώ και πολλές δεκαετίες, έχει αποδειχτεί, βάσει κλινικών δεδομένοι, σημαντική σχέση μεταξύ καρδιακής συχνότητας και θνησιμότητας, σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και υπέρταση, γεγονός που υποδηλώνει παρόμοια τάση στον ευρύ πληθυσμό. Επιδημιολογικά δεδομένα, ιδιαίτερα αυτά που προέρχονται από τη μελέτη του Framingham έχουν επίσης δείξει αδιαμφισβήτητη σχέση μεταξύ αιφνίδιου καρδιακού θανάτου και σταθερά αυξημένης καρδιακής συχνότητας. Καθώς η καρδιακή συχνότητα είναι μείζων καθοριστικός παράγοντας της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, η σχέση μεταξύ καρδιακής συχνότητας και καρδιαγγειακής νοσηρότητας - θνησιμότητας έχει αποκτήσει μεγάλη σημασία.

Η καρδιακή συχνότητα ως θεραπευτικός στόχος

Καθώς η καρδιακή συχνότητα μπορεί να έχει άμεση ή έμμεση δράση στην καρδιακή λειτουργία, προκύπτει το θέμα ότι η ίδια η επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας μπορεί να ασκεί αντιστηθαγχική δράση, σε ασθενείς με ισχαιμική νόσο. Η μείωση της καρδιακής συχνότητας μπορεί να έχει τις ακόλουθες σημαντικές άμεσες καρδιακές επιδράσεις:

Η καρδιακή συχνότητα είναι καθοριστικός παράγοντας-κλειδί της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο (MVO2). Είναι η πιο εύκολα υπολογιζόμενη και η πιο ευμετάβλητη απ' όλες τις γνωστές παραμέτρους που καθορίζουν την MVO2. Εάν όλες οι άλλες παράμετροι που καθορίζουν την MVO2 παρέμεναν σταθερές, όπως η αρτηριακή πίεση, το μέγεθος του κοιλιακού θαλάμου, το τοιχωματικό πάχος ή η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, η μείωση της καρδιακής συχνότητας θα επιδρούσε ευνοϊκά αυξάνοντας τον ισχαιμικό ουδό.
Η καρδιακή συχνότητα είναι μείζον καθοριστικός παράγοντας του χρόνου διαστολικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Αφού η στεφανιαία ροή εμφανίζεται μόνο κατά την κοιλιακή διαστολή, οποιαδήποτε αύξηση του χρόνου κοιλιακής διαστολής θα είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της στεφανιαίας ροής.
Η καρδιακή συχνότητα μπορεί να είναι επίσης σημαντικός παθογενετικός παράγοντας της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Διάφορα ευρήματα σε μοντέλα πειραματόζωων υποστηρίζουν άμεση αντιαθηρογενετική δράση της χαμηλότερης καρδιακής συχνότητας (είτε προκαλείται αυτόματα, είτε φαρμακολογικά).
Η υψηλή καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία είναι δείκτης αυξημένης δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ή μειωμένης παρασυμπαθητικής δραστηριότητας ή και των δύο. Πειραματικά, έχει αποδειχτεί ότι αυτοί οι παράγοντες μειώνουν τον ουδό κοιλιακής μαρμαρυγής και μπορεί να οδηγούν σε αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα.
Η υψηλότερη καρδιακή συχνότητα μπορεί να αποτελέσει δείκτη κακής κατάστασης της υγείας, εν μέρει ή συνολικά. Είναι γνωστό ότι η κακή φυσική κατάσταση μπορεί να επιφέρει μεγαλύτερα ποσοστά στεφανιαίου και καρδιαγγειακού θανάτου. Η καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία είναι συνήθως υψηλότερη σε άτομα με οργανικές διαταραχές και κακή φυσική κατάσταση.

Για να συνοψίσουμε, υπάρχουν σήμερα πολλά στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η σταθερά αυξημένη καρδιακή συχνότητα συνδέεται με αυξημένο ποσοστό θνησιμότητας σε άτομα με υποψία ή διάγνωση στεφανιαίας νόσου, με τεκμηριωμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε ηλικιωμένους. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί σταθερό εύρημα σε ασθενείς με αυξημένη καρδιακή συχνότητα.

Οι παράγοντες που μειώνουν την καρδιακή συχνότητα, όπως οι β-αποκλειστές, όταν χρησιμοποιούνται σε δόσεις τέτοιες ώστε να μειώνεται σημαντικά η καρδιακή συχνότητα, μετριάζουν τον κίνδυνο που σχετίζεται με την αυξημένη καρδιακή συχνότητα, ενώ περιορίζουν επίσης τη βαρύτητα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Ένας άλλος ειδικός παράγοντας μείωσης της καρδιακής συχνότητας, είναι το Procoralan. To Procoralan είναι εκλεκτικός και ειδικός αναστολέας του ρεύματος If, που επιβραδύνει την καμπύλη διαστολικής εκπόλωσης του δυναμικού ενεργείας των κυττάρων του φλεβοκόμβου. To Procoralan μειώνει, επομένως, την καρδιακή συχνότητα και έχει αποδειχτεί ότι διαθέτει μείζονα αντιστηθαγχική αποτελεσματικότητα, καθώς επιτυγχάνει σημαντική μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο και αύξηση της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο. To Procoralan μπορεί να έχει επίσης ευρύτερες κλινικές θεραπευτικές εφαρμογές, που καθιστούν αναγκαία την εξονυχιστική διερεύνηση των σχετικών κλινικών μελετών.