Ειδικά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα

Δεξιοκαρδία

Όταν υπάρχει αναστροφή των σπλάχνων (το ήπαρ αριστερά, ο σπλήνας δεξιά κ.λπ.), η δεξιοκαρδία συνήθως δεν συνδυάζεται με παθολογικές καταστάσεις. Εδώ το ηλεκτροκαρδιογράφημα στις προκάρδιες απαγωγές είναι ακριβώς όπως περιγράφουμε εάν η V1  λαμβάνεται από το 4ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του στέρνου, η V2  από το ίδιο διάστημα δεξιά του στέρνου και στη συνέχεια λαμβάνονται προς τα δεξιά οι V3R, V4R, V5R και V6R. Στη δεξιοκαρδία η Ι έχει αρνητικό Ρ, rS ή QS και αρνητικό Τ. Την εικόνα αυτή της δεξιοκαρδίας εμφανίζει η Ι εάν κατά λάθος το ηλεκτρόδιο, που προορίζεται για το αριστερό χέρι, τοποθετηθεί στο δεξιό χέρι και αντιστρόφως.

Υπερτροφία – διάταση του δεξιού κόλπου

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές στη διάταση του δεξιού κόλπου αναζητούνται στην αρχική φάση του επάρματος Ρ, επειδή η διέγερση του δεξιού κόλπου καταλαμβάνει το αρχικό μέρος του συνόλου της κολπικής διεγέρσεως.  Η μεταβολή αυτή απεικονίζεται καλύτερα στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές V1 και V2 με ένα θετικό έπαρμα Ρ, πολλές φορές χωρίς τελική αρνητική φάση, του οποίου το ύψος συχνά είναι μεγαλύτερο των 2,5 mm. Η διέγερση του διατεταμένου δεξιού κόλπου συνήθως παρατηρείται στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και aVF,  ενώ στην Ι μπορεί να είναι χαμηλό ή ισοηλεκτρικό (δεξιός άξονας του Ρ).

Η διάρκεια του επάρματος Ρ παραμένει φυσιολογική, κάτω των 0,12 sec, διότι η αυξημένη πράγματι διάρκεια της εκπόλωσης του δεξιού διατεταμένου κόλπου τελειώνει πριν από το τέλος της εκπόλωσης του αριστερού κόλπου.

Κλινική σημασία

Η διάταση του δεξιού κόλπου, υποδηλώνει αύξηση της τελοδιαστολικής πιέσεως της δεξιάς κοιλίας και παρατηρείται στην πρωτοπαθή και δευτεροπαθή (από στένωση της μιτροειδούς κ.ά) πνευμονική υπέρταση, στη στένωση της πνευμονικής κ.ά. Επίσης απαντά σε στένωση ή ατρησία της τριγλώχινος και μύξωμα του δεξιού κόλπου. Το έπαρμα Ρ της διάτασης του δεξιού κόλπου έχει ονομασθεί και πνευμονικό Ρ, επειδή παρατηρείται σε παθήσεις που προκαλούν πνευμονική υπέρταση.

Υπερτροφία – διάταση του αριστερού κόλπου

Επειδή η διέγερση του αριστερού κόλπου καθυστερεί έναντι της διεγέρσεως του δεξιού κόλπου, σε περίπτωση διάτασης του πρώτου οι ηλεκτρικές μεταβολές αναζητούνται στο δεύτερο ήμισυ του επάρματος Ρ. Εδώ παρατηρείται αύξηση των προς τα πίσω και αριστερά ηλεκτρικών δυνάμεων που αντιστοιχούν στην ανατομική θέση του διατεταμένου αριστερού κόλπου. Οι μεταβολές αυτές απεικονίζονται ως εξής : α)  Απαγωγή V1 : διφασικό Ρ με δεύτερη φάση αρνητική, βαθιά και ευρεία. Εάν το εύρος του αρνητικού Ρ είναι > 0,04 sec και το βάθος > 1 mm υπάρχει διάταση του αριστερού κόλπου. β)  Απαγωγές Ι, IΙ, aVL, V5, V6 : θετικό δικόρυφο Ρ, με τη δεύτεη κορυφή (διέγερση του αριστερού κόλπου) συνήθως ψηλότερη από την πρώτη (διέγερση δεξιού κόλπου). γ)  Αυξημένος εύρος του επάρατος Ρ, άνω των 0,12 sec.

Κλινική σημασία

Η υπερτροφία-διάταση του αριστερού κόλπου υποδηλώνει αύξηση της πιέσεώς του και απαντά συχνότερα στη στένωση της μιτροειδούς και, γενικότερα, στις παθήσεις της μιτροειδούς βαλβίδας. Από την αιτιολογία αυτή το κολπικό έπαρμα διάτασης του αριστερού κόλπου ονομάσθηκε μιτροειδικό Ρ. Εάν δεν υπάρχει στένωση της μιτροειδούς, η εν λόγω διάταση υποδηλώνει αύξηση της τελοδιαστολικής πίεση της αριστερής κοιλίας και παρατηρείται σε προχωρημένη αρτηριακή υπέρταση, σοβαρή ισχαιμική καρδιοπάθεια, μεγάλου βαθμού στένωση ή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, δηλαδή παρατηρείται σε παθήσεις που προκαλούν επιβάρυνση της αριστερής κοιλίας και στη συνέχεια του αριστερού κόλπου.

Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας

Η αύξηση του πάχους του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας έχει ως συνέπεια την αύξηση των προς τ’ αριστερά ηλεκτρικών δυνάμεων κατά την εκπόλωση του κοιλιακού μυοκαρδίου. Αποτέλεσμα αυτής της μεταβολής  είναι :

1. Αύξηση του ύψους του επάρματος R στις αριστερές προκάρδιες V5, V6 > 26 mm και αύξηση του βάθους του  επάρματος S στις V1 ή V2. Ο δείκτης Sokolow, δηλαδή το άθροισμα του ψηλότερου R της V5 και του βαθύτερου S της V1 ή V2 γίνεται μεγαλύτερο από 35 mm. Συχνά το R είναι υψηλότερο στην V6 παρά στη V5, δηλαδή το αντίθετο από ό,τι συμβαίνει στο φυσιολογικό

2. Αύξηση της διάρκειας της κοιλιακής εκπόλωσης. Έτσι εάν σε προηγούμενο φυσιολογικό ΗΚΓ ενός ατόμου η διάρκεια του QRS ήταν π.χ. 0,07 sec, τώρα γίνεται μεγαλύτερη, 0,08 sec ή περισσότερο. Όμως η μεταβολή αυτή συνήθως δεν μπορεί να εκτιμηθεί, διότι βρίσκεται μέσα στο φυσιολογικά όρια του εύρους του QRS που φτάνει τα  0,10 sec.

3. Κατάσπαση του ST και αναστροφή του επάρματος Τ στις V5, V6. Όσο μεγαλύτερες αυτές οι αλλοιώσεις του ST  και Τ τόσο σοβαρότερη είναι η εικόνα της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας.

Από τις κλασσικές και μονοπολικές απαγωγές των άκρων παρουσιάζουν αύξηση του ύψους του R και, σε σοβαρή υπερτροφία, κατάσπαση του ST και αναστροφή του Τ εκείνες οι απαγωγές που βλέπουν, όπως οι V5, V6, τοίχωμα της αριστερής κοιλίας, δηλαδή σε οριζόντια θέση της καρδιάς οι Ι και aVL και σε κάθετη θέση η III και η aVF.

4. Μιτροειδικό έπαρμα Ρ. Υποδηλώνει διάταση του αριστερού κόλπου με την οποία  συμπληρώνεται η ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας σε προχωρημένο στάδιο της παθήσεως.

Κλινική σημασία

Υπερτροφία της αριστερής κοιλίας παρατηρείται στην αρτηριακή υπέρταση, τις παθήσεις της αορτικής βαλβίδας, την υπερβαλβιδική και την υποβαλβιδική αορτική στένωση, την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και σε συγγενείς καρδιοπάθειες, όπως η μεσοκοιλιακή επικοινωνία και ο ανοικτός αρτηριακός πόρος.

Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας

Η αύξηση του πάχους της δεξιάς κοιλίας συνδυάζεται με αύξηση των δυναμικών της που κατευθύνονται προς τα δεξιά και τα οποία υπερτερούν των ηλεκτρικών δυνάμεων του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας που φέρονται προς τ’ αριστερά. Αποτέλεσμα αυτής της μεταβολής είναι:

1. Στη δεξιά προκάρδια V1 ελάττωση του βάθους του S και αύξηση του R  ώστε το πηλίκον R/S συχνά να είναι μεγαλύτερο του 1. Εάν αυτό δεν συμβαίνει και το S  εξακολουθεί να παραμένει αρκετά βαθύ, τότε η αύξηση του ύψους του R στη V1 πάνω από 7 mm αποτελεί σημείο υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας.

2. Ωρολογιακή στροφή της καρδιάς με βαθύ S>7 mm V5 V6.

3. Δεξιός ηλεκτρικός άξονας με ψηλό R στις III, aVF και βαθύ S στις I, aVL.

4. Αύξηση του χρόνου διεγέρσεως της δεξιάς κοιλίας. Αυτό δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί με τη μέτρηση του εύρους του QRS, διότι τούτο παρά τη σχετική του αύξηση παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων. Καλύτερα εκτιμάται με το χρόνο ενδογενοειδούς αποκλίσεως στη V1, ο οποίος μετρείται από την αρχή του κοιλιακού συμπλέγματος μέχρι την κορυφή του R και βρίσκεται πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο των 0,03 sec.

5. Συχνά πτώση του ST και αναστροφή του επάρματος Τ στις δεξιές προκάρδιες V1 ή V2.

6. H εμφάνιση ψηλού οξυκόρυφου επάρματος Ρ λόγω διατάσεως του δεξιού κόλπου αποτελεί ένα ισχυρό έμμεσο σημείο υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας

Αποκλεισμός του αριστερού σκέλους

Επί διακοπής της αγωγής του ερεθίσματος στους δύο κλάδους ή το στέλεχος του αριστερού σκέλους αλλάζει η εκπόλωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Το ηλεκτρικό ερέθισμα δια του δεξιού σκέλους φθάνει πρώτα στη δεξιά πλευρά του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Έτσι η εκπόλωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος είναι βραδεία, δηλαδή γίνεται σε μεγαλύτερο χρόνο και έχει κατεύθυνση από δεξιά προς τ’ αριστερά. Στο διάστημα αυτό εκπολώνεται γρήγορα (με φυσιολογική ταχύτητα) και η δεξιά κοιλία δια των ινών του δεξιού σκέλους που καταλήγουν στο τοίχωμά της. Τελευταία εκπολώνεται η αριστερής κοιλία και με βραδύ ρυθμό, διότι το ερέθισμα φθάνει εις αυτή μόνο δια του μυϊκού ιστού.

Σε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους παρατηρούνται οι ακόλουθες ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές

α) Αύξηση του εύρους του συμπλέγματος QRS πάνω από 0,12 sec, δηλαδή αύξηση της διάρκειας εκπολώσεως του κοιλιακού μυοκαρδίου, επειδή η ταχύτητα εξαπλώσεως αυτής στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα και την αριστερή κοιλία είναι πολύ μικρή. β) Στις απαγωγές V1, V2 της δεξιάς κοιλίας ευρύ αρνητικό σύμπλεγμα QS ή rS (ελάχιστο το r, βαθύτατο το S), με μικρή κόμβωση ή οδόντωση του κατιόντος σκέλους τούτου, οφειλόμενη στη διέγερση της δεξιάς κοιλίας. γ) Στις απαγωγές V5, V6 της αριστερής κοιλίας εξαφάνιση του αρχικού επάρματος q, και ευρεία κόμβωση (σαν Μ) ή σχήμα οροπεδίου του επάρματος R. Η εξαφάνιση του αρχικού q, οφειλόμενη στην αντίστροφη διέγερση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, αποτελεί διαγνωστικό σημείο του αποκλεισμού του αριστερού σκέλους. Παρουσία q στις απαγωγές αυτές επί αποκλεισμού του αριστερού σκέλους υποδηλώνει. έμφραγμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η κόμβωση ή οδοντοειδής εγκοπή του R οφείλεται στην ταχεία διέγερση της δεξιάς κοιλίας. Το έπαρμα R συνήθως δεν ακολουθείται από S, διότι, όπως τονίσθηκε, η αριστερή κοιλία εκπολώνεται τελευταία και οι κατ΄ αυτόν το χρόνο παραγόμενες ηλεκτρικές δυνάμεις κατευθύνονται προς τις θέσεις των V5 και V6. δ) Δευτεροπαθείς διαταραχές της αναπολώσεως. Έτσι οι απαγωγές με παθολογικό R, όπως οι V5, V6, παρουσιάζουν πτώση του ST και αρνητικό Τ, ενώ οι απαγωγές με βαθύ S, όπως οι V1, V2, ανάσπαση του ST και θετικό Τ.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους είναι διαλείπων, μπορεί δε να εμφανίζεται επί αυξήσεως ή και  ελαττώσεως της καρδιακής συχνότητας (rate dependent). Σε μία περίπτωση παρατηρήσαμε εμφάνιση αυτού του αποκλεισμού κάθε φορά που εζητείτο από τον ασθενή βαθιά εισπνοή.

Η θέση της καρδιάς είναι συνήθως οριζόντια και οι απαγωγές Ι και aVL, επειδή τότε βλέπουν την αριστερή κοιλία, παρουσιάζουν τις περιγραφείσες μεταβολές των αριστερών προκαρδίων V5 και V6. Ο ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς στρέφεται προς τ’ αριστερά ή παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων.

Η εικόνα του αποκλεισμού του αριστερού σκέλους δεν επιτρέπει την ηλεκτροκαρδιογραφική εμφάνιση του επάρματος Q  νεκρώσεως του ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, παρά μόνο εών η νέκρωση αφορά το μεσοκοιλιακό διάφραγμα 

Κλινική σημασία

Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους συνήθως οφείλεται σε οργανική πάθηση της καρδιάς και συνηθέστερα σε στεφανιαία νόσο, μυοκαρδιοπάθειες, παθήσεις με σοβαρή συστολική υπερφόρτωση της αριστερής κοιλίας, όπως η στένωση της αορτής, η αρτηριακή υπέρταση κ.α. Πάντως υπάρχουν και άτομα στα οποία ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους δεν συνδυάζεται με άλλα κλινικά ή εργαστηριακά ευρήματα οργανικής καρδιοπάθειας.

Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από την  υποκείμενη οργανική πάθηση  της καρδιάς. Η εμφάνιση αυτής της ηλεκτρικής ανωμαλίας σε ισχαιμική καρδιοπάθεια αποτελεί σημείο σοβαρής προγνώσεως. Το ίδιο ισχύει και για τη βαλβιδική στένωση της αορτής και άλλες παθήσεις με συστολική υπερφόρτωση της αριστερής κοιλίας, φαίνεται δε ότι η πρόγνωση είναι σοβαρότερη όσο μεγαλύτερου εύρους είναι το σύμπλεγμα QRS. Η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη εάν ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους εμφανίζεται σε άτομα χωρίς κλινική ένδειξη ισχαιμικής ή άλλης καρδιακής παθήσεως. Πάντως και στα άτομα αυτά αναφέρεται αύξηση των αιφνιδίων θανάτων συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό, ιδίως κατά τα πρώτα έτη μετά την εγκατάσταση του αποκλεισμού του αριστερού σκέλους.

Εάν ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους συνδυάζεται με αύξηση του διαστήματος PR, δηλαδή με 1ου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τότε υπάρχει πιθανότητα εγκαταστάσεως πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Στην περίπτωση αυτή εμφυτεύεται τεχνητός βηματοδότης εάν υπάρχουν συμπτώματα όπως η παροξυσμική ζάλη και οι συγκοπτικές κρίσεις. Σοβαρότερη βέβαια είναι η κατάσταση και ενδείκνυται τεχνητή βηματοδότηση εάν συνυπάρχει 2ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός ή ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους εναλλάσσεται με αποκλεισμό του δεξιού σκέλους.

Αριστερός πρόσθιος ημισκελικός αποκλεισμός

Είναι η συχνότερη διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας, κατά την οποία διακόπτεται η αγωγή του ερεθίσματος στον πρόσθιο κλάδο του αριστερού σκέλους του δεματίου του His. Η διέγερση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος γίνεται κανονικά εξ’ αριστερών προς τα δεξιά. Ως προς την αριστερή κοιλία το ερέθισμα διατρέχει μόνο τον οπίσθιοκλάδο του αριστερού σκέλους και διεγείρει φυσιολογικά (γρήγορα) το οπίσθιο κατώτερο τοίχωμα για να επακολουθήσει, μέσω του μυϊκού ιστού και με σχετικά βραδύ ρυθμό, η εξάπλωση της διεγέρσεως στο ανώτερο οπίσθιο και πλάγιο τοίχωμα αυτής. Έτσι οι ηλεκτρικές δυνάμεις της κοιλιακής εκπολώσεως κατευθύνονται αρχικά προς τα δεξιά και κάτω (διέγερση μεσοκοιλιακού διαφράγματος, δεξιάς κοιλίας, οπισθιοκατώτερου τοιχώματος) και στη συνέχεια προς τ’ αριστερά και πάνω. Η αρχική προς τα κάτω και δεξιά κατεύθυνση εγγράφεται σαν μικρό q στις Ι, και aVL, ενώ η προς τα πάνω και αριστερά κατεύθυνση, που αποτελεί και το μεγαλύτερο μέρος της κοιλιακής εκπολώσεως, ως έπαρμα R στις I, aVL και βαθύ S στις III, aVF (ΕΙΚ. 23). Έτσι έχουμε στροφή του ηλεκτρικού άξονα προς τ’ αριστερά, πέραν των -300, αυτή δε η αλλοίωση είναι παθογνωμονική του πρόσθιου αριστερού ημισκελικού αποκλεισμού. Συνήθως υπάρχει και βαθύ S στις αριστερές προκάρδιες V5, V6.   Η διάρκεια του συμπλέγματος QRS δεν υπερβαίνει τα 0,12 sec, Το διάστημα ST και το έπαρμα Τ παραμένουν στα φυσιολογικά όρια.

Κλινική σημασία

Ο πρόσθιος αριστερός ημισκελικός αποκλεισμός απαντά σε όλες σχεδόν τις παθήσεις που επιβαρύνουν την αριστερή κοιλία, όπως η αρτηριακή υπέρταση, πάθηση της αορτικής βαλβίδας, ανεπάρκεια της μιτροειδούς, μυοκαρδιοπάθεια και η στεφανιαία ανεπάρκεια.

Αριστερός οπίσθιος ημισκελικός αποκλεισμός

Πρόκειται περί διακοπής ή επιβράδυνσης της αγωγής στον οπίσθιο κλάδο του αριστερού σκέλους. Ο μεμονωμένος αριστερός οπίσθιος ημισκελικός αποκλεισμός είναι σπάνιος, επειδή ο οπίσθιος κλάδος του αριστερού σκέλους είναι ευρείς δέσμες ινών, η οποία είναι πολύ δύσκολο να αποκλεισθεί πλήρως, εάν συγχρόνως δεν αποκλεισθεί και ο πρόσθιος κλάδος (οπότε έχουμε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους) ή ακόμη και το δεξιό σκέλος του δεματίου του His. Επιπλέον η παράπλευρη κυκλοφορία είναι πλουσιότερη στην περιοχή του οπισθίου κλάδου. Για τους λόγους αυτούς, όταν συμβαίνει αριστερός οπίσθιος ημισκελικός αποκλεισμός, συνήθως υπάρχει εκτεταμένη πάθηση της αριστερής κοιλίας. Χαρακτηριστικό αυτής της διαταραχής είναι η καθυστερημένη διέγερση του οπισθίου τοιχώματος με κατεύθυνση εξ’ αριστερών προς τα δεξιά, ώστε να προκαλείται στροφή του ηλεκτρικού άξονα προς τα δεξιά πέραν των +1100 με σύμπλεγμα rS στην I και qR στην III. Οι αριστερές προκάρδιες V5, V6 συνήθως εμφανίζουν έπαρμα S.

Η διάρκεια του συμπλέγματος QRS  δεν υπερβαίνει τα 0,10 sec, ενώ το τμήμα ST και το έπαρμα Τ δεν μεταβάλλονται.

Εν των ανωτέρω είναι σαφές ότι η ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη του αριστερού οπισθίου ημισκελικού αποκλεισμού μοιάζει με εικόνα υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας. Για το λόγο αυτή η διάγνωση είναι ασφαλής μόνο όταν από την κλινική, ακτινολογική Και υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση αποκλείεται η υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας.

Η συνηθέστερη αιτία του αριστερού οπίσθιου ημισκελικού αποκλεισμού είναι η στεφανιαία νόσος.

Αποκλεισμός του δεξιού σκέλους

Επί διακοπής της αγωγής του ερεθίσματος στο δεξιό σκέλος καθυστερεί η διέγερση της δεξιάς πλευράς του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας. Το υπόλοιπο κοιλιακό μυοκάρδιο, δηλαδή το αριστερό τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και το ελεύθερο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας διεγείρονται φυσιολογικά.

Συνεπώς η κοιλιακή εκπόλωση στο αρχικό της μέρος διατρέχει φυσιολογικά (γρήγορα) το μεσοκοιλιακό διάφραγμα και την αριστερή κοιλία και στο δεύτερο μέρος εξαπλώνεται με πολύ μικρή ταχύτητα στη δεξιά κοιλία. Χαρακτηριστικό είναι ότι οι παραγόμενες ηλεκτρικές δυνάμεις κατά τη διέγερση της δεξιάς κοιλίας δεν εξουδετερώνονται από τις αντίστοιχες της αριστεράς, επειδή ακριβώς η διέγερση της τελευταίας έχει προηγηθεί. Έτσι οι ηλεκτρικές δυνάμεις της δεξιάς κοιλίας κατευθύνονται προς τα εμπρός και δεξιά παρασύροντας συχνά και τον ηλεκτρικό άξονα ολόκληρης της κοιλιακής εκπολώσεως προς τα δεξιά.

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα οι ανωτέρω μεταβολές της κοιλιακής εκπολώσεως επί πλήρους αποκλεισμού του δεξιού σκέλους απεικονίζονται ως εξής

α) Διεύρυνση του QRS άνω των 0,11 sec.

β) Κοιλιακό σύμπλεγμα rSR’ στις απαγωγές V1, V2. Το πρώτο έπαρμα r είναι μικρό και οφείλεται στην φυσιολογική εξ’ αριστερών προς τα δεξιά εκπόλωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Το αρνητικό S μπορεί να είναι και αυτό μικρό και να καταγράφεται σαν κόμβωση, και οφείλεται στην εκπόλωση της αριστερής κοιλίας. Το R’ είναι ψηλό και ευρύ, παραγόμενο από την βραδεία εκπόλωση της δεξιάς κοιλίας. Πολλές φορές το σύμπλεγμα QRS στις V1, V2 μοιάζει με κεφαλαίο Μ.

γ) Στις απαγωγές V5, V6 σύμπλεγμα qRS. Εδώ το S είναι βαθύ και κυρίως ευρύ, λόγω της βραδείας διέγερσης της δεξιάς κοιλίας.

δ) Συχνά δεξιά απόκλιση του ηλεκτρικού άξονα μέχρι +1200 με βαθύ, ευρύ S στην I και ψηλό, ευρύ R στην III.

ε) Συνήθως κατάσπαση του ST και αρνητικό Τ στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές V1, V2.

Κλινική σημασία

Ο αποκλεισμός του δεξιού σκέλους ως μεμονωμένο εύρημα συχνά παρατηρείται σε φυσιολογικά άτομα, χωρίς καμία ένδειξη καρδιοπάθειας και έχει πολύ καλή πρόγνωση. Άλλοτε όμως αποτελεί εκδήλωση οργανικής καρδιοπάθειας. Πολλές φορές αποτελεί την ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα συγγενών καρδιοπαθειών, π.χ. μεσοκολπικής επικοινωνίας, τετραλογία του Fallot κ.ά. πριν από και συχνότερα μετά τη χειρουργική θεραπεία. Εξάλλου μπορεί να εμφανισθεί σε απότομη συστολική υπερφόρτωση της δεξιάς κοιλίας μετά πνευμονική εμβολή. Επίσης μπορεί να συμβεί κατά την οξεία φάση προσθιοδιαφραγματικού εμφράγματος του μυοκαρδίου και τότε είναι κακό προγνωστικό σημείο. Τέλος, ο συνδυασμός αποκλεισμού του δεξιού σκέλους με αποκλεισμό του προσθίου ή οπισθίου κλάδου του αριστερού σκέλους δυνατόν να προμηνύει την εγκατάσταση πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Τριδεσμιδικοί αποκλεισμοί

Συνήθως ως τριδεσμικοί αποκλεισμοί αναφέρονται οι εξής δύο διαταραχές της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας :

1. Πλήρης διδεσμικός και μερικός μονοδεσμικός αποκλεισμός

Αυτή η διαταραχή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα απεικονίζονται με παράταση του διαστήματος PR πάνω από 0,20 sec και διδεσμικό  αποκλεισμό, π.χ. του δεξιού σκέλους και του προσθίου κλάδου του αριστερού σκέλους. Η παράταση του διαστήματος PR  υποδηλώνει ότι και η Τρίτη οδός, π.χ. του οπισθίου κλάδου του αριστερού σκέλους στον  παραπάνω διδεσμικό αποκλεισμό, έχει βλάβη και παρουσιάζει δυσκολίες στην αγωγή του ερεθίσματος. Η μεγάλη πιθανότητα εξελίξεως σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό υπαγορεύει την τεχνητή βηματοδότηση της καρδιάς, εάν σ’ αυτό τον τριδεσμικό αποκλεισμό εμφανισθούν συμπτώματα παροξυσμικής ζάλης ή συγκοπτικής κρίσης.

2. Διαλείπων τριδεσμικός αποκλεισμός

Συνιστάται σε ηλεκτροκαρδιογραφική εναλλαγή αποκλεισμού του αριστερού σκέλους και αποκλεισμού του δεξιού σκέλους. Υποδηλώνει αποκλεισμό και των τριών δεσμών του ενδοκοιλιακού συστήματος αγωγής σε διαφορετικό χρόνο, ώστε κάθε φορά να λειτουργεί μία οδός. Η ανωμαλία αυτή συχνά είναι προοίμιο πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού και αποτελεί ένδειξη τοποθετήσεως τεχνητού βηματοδότη.

Όψιμα δυναμικά ενεργείας

Τα όψιμα δυναμικά ενέργειας (late potentials) είναι ηλεκτρικά σήματα χαμηλού εύρους και υψηλής συχνότητας, που καταγράφονται στο τέλος του QRS με ειδικές τεχνικές υψηλής ευκρίνειας και με ΗΚΓ συγκερασμού σημάτων (signal averaging).

Αποδίδονται σε καθυστερημένη και μη οργανωμένη δραστηριότητα μικρών περιοχών του μυοκαρδίου. Η παρουσία τους σε ασθενείς μετά από οξύ έμφραγμα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση αιφνιδίου θανάτου ή επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, ανεξάρτητα από το χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως και τις σύμπλοκες καρδιακές αρρυθμίες.

Η ύπαρξη των καθυστερημένων δυναμικών σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συνδυάζεται επίσης με κακοήθεις αρρυθμίες. Σε ασθενείς με συγκοπτικό επεισόδιο και θετικά μεταδυναμικά συνιστάται περαιτέρω διεύρυνση με ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο.

Τα κριτήρια ύπαρξης όψιμων δυναμικών είναι

α) η διάρκεια του QRS μαζί με τα χαμηλού εύρους σήματα να είναι περισσότερο από 110 msec.

β) η διάρκεια των χαμηλού εύρους σημάτων κάτω των 40 mV στο τελικό τμήμα του QRS να είναι μεγαλύτερη από 38 ms.

γ) η μέση τετραγωνική ρίζα των δυναμικών στα τελευταία 40 ms να είναι μικρότερη από 20 μV2,15