Κλινική εξέταση

Η εξέταση του αρρώστου περιλαμβάνει την επισκόπηση (προσώπου, τραχήλου, θώρακα και άκρων), την ψηλάφηση (σφυγμού, καρδιακή ώση, ροίζου, ήπαρ), τις μετρήσεις (αρτηριακή πίεση, θερμοκρασία) και την ακρόαση (καρδιά, πνεύμονα και αγγεία).

Επισκόπηση

Η επισκόπηση μπορεί να ανακαλύψει σημεία τα οποία είναι διαγνωστικά για συγκεκριμένες παθήσεις.

Ευρήματα που αξιολογούνται είναι κυάνωση, ίκτερος, καχεξία, ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος διόγκωση σφαγίτιδων (φλεβών τραχήλου), οιδήματα, ασκίτης.

Ψηλάφηση

Γίνεται με την τοποθέτηση του χεριού στο προκάρδια. Η ώση της κορυφής της καρδιάς ψηλαφάται φυσιολογικά στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα. Η ενίσχυση της ώσης επιτυγχάνεται με την μετακίνηση του σώματος στο αριστερό πλάγιο.

Αύξησης της ώσης προκαλούν η ανεπάρκεια μιτροειδούς και αορτής, η μεσοκοιλιακή επικοινωνία ο υπερθυρεοειδισμός, η αναιμία.

Μείωσης της ώσης προκαλούν η παχυσαρκία και ο καρδιακός επιπωματισμός.

Ροίζος είναι το απτικό αίσθημα των καρδιακών φυσημάτων κατά την ψηλάφηση

Αρτηριακός σφυγμός

Με κάθε συστολή η αριστερά κοιλία εξωθεί ένα ποσό αίματος στην αορτή και στη συνέχεια στο αρτηριακό δέντρο. Το κύμα της πίεσης μετακινείται πολύ γρήγορα κατά μήκος όλου του αρτηριακού συστήματος, όπου μπορεί να γίνει αντιληπτό σαν αρτηριακός σφυγμός.

Με την εξέταση των σφύξεων των αρτηριών μπορούμε να εκτιμήσουμε την καρδιακή συχνότητα και τον καρδιακό ρυθμό, και να αξιολογήσουμε την ένταση και την ποιότητα του σφυγμικού κύματος.

Είδη σφυγμών

Kερκιδικός σφυγμός

Η ψηλάφηση του σφυγμικού κύματος, το οποίο είναι αποτέλεσμα της μετάδοσης του κύματος πίεσης στην αρτηρία, γίνεται κλασικά στο δεξιό καρπό του ασθενή και ο εξεταστής χρησιμοποιεί τα τρία πρώτα δάκτυλα του δεξιού χεριού. Εξετάζεται η συχνότης, η ένταση και η ρυθμικότης του σφυγμού. Ο σφυγμός πρέπει να εξετάζεται αμφοτερόπλευρα για τον έλεγχο πιθανής διαφοράς.

Αλλά είδη σφυγμών

Ο βραχιόνιος, κερκιδικός, καρωτιδικός, και ο σφυγμός της μηριαίας αρτηρίας από τις αντίστοιχες αρτηρίες.

Μετρήσεις

Τεχνική μέτρησης της αρτηριακής πίεσης

Κατά το διάστημα των 30-60 λεπτών πριν από τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης συνιστάται η αποφυγή καπνίσματος, καφέ, οινοπνευματωδών ποτών, μεγάλων γευμάτων και έντονης άσκησης.

Σε κάθε επίσκεψη και αφού ο ασθενής παραμείνει για μερικά λεπτά σε καθιστή θέση, είναι σκόπιμο να γίνονται τουλάχιστον δύο μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης και να καταγράφεται ο μέσος όρος.

Αν οι δύο τελευταίες μετρήσεις παρουσιάζουν διαφορά συστολικής αρτηριακής πίεσης 10mmHg ή διαστολικής αρτηριακής πίεσης >5mmHg, πρέπει να γίνονται και άλλες (1-2) μετρήσεις.

Πρέπει να μεσολαβεί τουλάχιστον ένα λεπτό μεταξύ των μετρήσεων.

Σε άτομα που υποβάλλονται σε φαρμακευτική θεραπεία, σε διαβητικούς ασθενείς, σε ηλικιωμένα άτομα και όπου υπάρχει υποψία ορθοστατικής υπότασης, η πίεση μετράται και σε όρθια θέση, μετά από 1-3 λεπτά παραμονή σε όρθια θέση.

Κατά την πρώτη επίσκεψη σε όλα τα άτομα η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετράται και στα δύο χέρια. Αν σε δύο διαδοχικές συγκριτικές μετρήσεις παρατηρηθεί σταθερή διαφορά μεταξύ των δύο άκρων, τότε οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται στη συνέχεια στο χέρι με τη μεγαλύτερη πίεση.

Ο ασθενής πρέπει να κάθεται όσο το δυνατόν πιο αναπαυτικά.

Ο βραχίονάς του πρέπει να βρίσκεται σε σχεδόν οριζόντια θέση, ακουμπισμένος σε τραπέζι (στην καθιστή θέση) ή να υποστηρίζεται από τον εξεταστή (στην όρθια θέση), ώστε η περιχειρίδα να βρίσκεται περίπου στο ύψος της καρδιάς.

Για κάθε άτομο επιλέγεται το κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας, ώστε ο αεροθάλαμός της να καλύπτει τουλάχιστον το 80% της περιμέτρου του βραχίονα. Στη συνέχεια, εντοπίζεται το σημείο όπου ψηλαφώνται καλά οι σφύξεις της βραχιόνιας αρτηρίας.

Η τοποθέτηση της περιχειρίδας γίνεται έτσι ώστε το κέντρο του αεροθαλάμου να βρίσκεται περίπου στη διαδρομή της βραχιόνιας αρτηρίας και το κατώτερο άκρο της να απέχει 2-3cm από το σημείο όπου οι σφύξεις ψηλαφώνται καλά.

Ακολουθεί η πρώτη μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, μόνο με την ψηλάφηση της κερκιδικής ή της βραχιόνιας αρτηρίας. Στη συνέχεια τοποθετείται ο κώδωνας του στηθοσκοπίου στο σημείο όπου ψηλαφάται καλά η βραχιόνια αρτηρία.

Η στήλη του υδραργύρου προωθείται περίπου 30 mmHg πάνω από τη συστολική πίεση που έχει ήδη προσδιοριστεί και ακολουθεί η μέτρηση της συστολικής και της διαστολικής πίεσης. Η ταχύτητα καθόδου της στήλης του υδραργύρου πρέπει να είναι περίπου 2-3mmHg ανά δευτερόλεπτο.

Το σημείο στο οποίο πρωτοεμφανίζεται σαφής ρυθμικός ήχος (ήχος Korotkov I) αντιπρωσωπεύει τη συστολική αρτηριακή πίεση και το σημείο όπου ο ρυθμικός ήχος εξαφανίζεται (ήχος Κorotkov V) αντιπροσωπεύει τη διαστολική πίεση.

Σε μερικές περιπτώσεις (εγκυμοσύνη, ηλικιωμένοι) ο ρυθμικός ήχος είναι δυνατό να ακούγεται μέχρι το μηδέν. Στις περιπτώσεις αυτές, για να προσδιοριστεί η διαστολική πίεση χρησιμοποιείται ό ήχος Korotkov IV, δηλαδή το σημείο εξασθένησης του ρυθμικού ήχου. Η χρησιμοποίηση του ήχου IV εφαρμόζεται, κατά κανόνα, στην εγκυμοσύνη. Εάν η μέτρηση έγινε με αυτό το κριτήριο, πρέπει αυτό να σημειώνεται δίπλα στην αντίστοιχη τιμή (π.χ. 184/92mmHg-ήχος IV).

Ακρόαση

Τεχνική

Η ακρόαση της καρδιάς επιτυγχάνεται με την ορθή τοποθέτηση του στηθοσκοπίου που χρησιμοποιεί είτε ένα ανοικτό κώδωνα ή ένα κλειστό διάφραγμα σαν μέσο σύνδεσης με το αυτί του εξεταστή με το στήθος του ασθενή. Με το διάφραγμα ο ήχος μεταδίδεται εντονότερα και προσφέρεται περισσότερο για την ακρόαση υψηλής συχνότητας τόνων (όπως ο δεύτερος καρδιακός τόνος) και φυσημάτων. Ο κώδωνας προσφέρεται περισσότερο για την ακρόαση χαμηλής συχνότητας ήχων και είναι δυνατό μεταβάλλοντας την πίεση του κώδωνα στο δέρμα, να μεταβληθεί η ένταση των τόνων και των φυσημάτων που ακούγονται. Στην ακρόαση έχει μεγαλύτερη αξία η χρονομέτρηση των φαινομένων του καρδιακού κύκλου, παρά η έντασή τους ή το σημείο όπου ακούγονται καλύτερα.

Καρδιακοί τόνοι

Ο πρώτος και ο δεύτερος καρδιακός τόνος είναι οι φυσιολογικά ακουστοί τόνοι. Στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες συχνά ακούγεται και τρίτος τόνος (διαστολικός καλπαστικός). Επίσης, είναι δυνατό μερικές φορές να καταγραφεί καί τέταρτος (κολπικός) τόνος.

 

Πρώτος καρδιακός τόνος (S1): Ο πρώτος καρδιακός τόνος αποδίδεται στο κλείσιμο της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας στην αρχή της κοιλιακής συστολής.

Δεύτερος καρδιακός τόνος (S2): Ο δεύτερος καρδιακός τόνος οφείλεται στο κλείσιμο των μηνοειδών βαλβίδων.

Καρδιακά φυσήματα

Τα καρδιακά φυσήματα προέρχονται απο την διαταραχής της φυσιολογικής ροής του αίματος στην καρδιά και τα μεγάλα αγγεία οπως συμβαίνει στις στενώσεις και τις ανεπάρκειες των βαλβιδων

H κατάταξή τους γίνεται με βάση τη χρονική τους σχέση με τον καρδιακό κύκλο σε συστολικά, διαστολικά και συνεχή φυσήματα.

Συστολικά φυσήματα

Τα συστολικά φυσήματα διακρίνονται στα φυσήματα ροής ή εξώθησης και στα πανσυστολικά φυσήματα.

Φυσήματα ροής ή εξώθησης (μεσοσυστολικά φυσήματα) 

Παράγονται κατά την ταχεία δίοδο του αίματος διαμέσου των βαλβίδων της αορτής ή της πνευμονικής.

Ολοσυστολικά φυσήματα 

Παράγονται κατά την ταχεία παλινδρόμηση του αίματος από τις κοιλίες στους σύστοιχους κόλπους κατά τη φάση της συστολής, εξαιτίας της ατελούς σύγκλισης της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας. Παρατηρείται δηλαδή σε ασθενείς με ανεπάρκεια της μιτροειδούς και της τριγχώχινας.

Διαστολικά φυσήματα

Διαστολικά φυσήματα ανεπάρκειας ή παλινδρόμησης

Παράγονται κατά την παλινδρόμηση του αίματος από την αορτή ή την πνευμονική αρτηρία στις σύστοιχες κοιλίες κατά τη φάση της διαστολής εξαιτίας της ατελούς σύγκλισης των μηνοειδών βαλβίδων. Δηλαδή τα φυσήματα αυτά παράγονται σε περιπτώσεις ανεπάρκειας της αορτικής και της πνευμονικής βαλβίδας.

Διαστολικά φυσήματα πλήρωσης

Παράγονται κατά την ταχεία δίοδο του αίματος διαμέσου των κολποκοιλιακών βαλβίδων (μιτροειδούς και τριγχώχινας) στη φάση της διαστολής κατά τη διάρκεια της οποίας γίνεται η πλήρωση των κοιλιών με αίμα. Τα φυσήματα αυτά παράγονται σε περιπτώσεις στένωσης της μιτροειδούς και της τριγλώχινας.

Συνεχή φυσήματα 

Υπάρχουν επίσης συνεχή φυσήματα που αρχίζουν κατά τη συστολή και συνεχίζουν χωρίς διακοπή μετά τον Τ2 χωρίς απαραίτητα να καλύπτουν όλη τη διαστολή. Συνεχή φυσήματα παρατηρούνται σε ασθενείς με ανοιχτό αρτηριακό πόρο.

Σημείωση

Οργανικά και αθώα συστολικά φυσήματα

Τα φυσήματα ονομάζονται οργανικά όταν οφείλονται σε καρδιακή ή αγγειακή πάθηση. Έτσι όλα τα συστολικά φυσήματα που έχουν ήδη αναφερθεί είναι οργανικά. Ένα συστολικό φύσημα είναι αθώο, όταν δεν διαπιστώνεται καμιά καρδιακή πάθηση.

Συνήθως οφείλονται σε αυξημένη ροή αίματος δια του πνευμονικού στομίου και καλύτερα ακούονται κατά το 2ο-3ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά τον στέρνου. Συχνότερα παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία και σε καταστάσεις με υπερκινητική κυκλοφορία, π.χ. υπερθυρεοειδισμό, αναιμία, κατά τη σωματική άσκηση, συγκινήσεις κ.λπ.

Το αθώο συστολικό φύσημα συχνά είναι μεσοσυστολικό, οπότε συγχέεται με το συστολικό φύσημα αορτικής ή υπαορτικής στενώσεως. Στην περίπτωση αυτή ελέγχεται το αορτικό στοιχείο του 2ου τόνου, ο καρωτιδικός σφυγμός, το ΗΚΓ, η ακτινογραφία της καρδιάς και το υπερηχοχαρδιογράφημα της αριστερής κοιλίας και της αορτικής βαλβίδας, τα οποία πρέπει να βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις το αθώο συστολικό φύσημα εκλαμβάνεται ως φύσημα μεσοκολπικής επικοινωνίας ή ακόμη και μεσοκοιλιακής επικοινωνίας. Όμως στις παθήσεις αυτές υπάρχουν και άλλα χαρακτηριστικά ευρήματα από την ψηλάφηση και ακρόαση, καθώς επίσης ηλεκτροκαρδιογραφικές, ακτινολογικές και υπερηχοκαρδιογραφικές μεταβολές.