Πήξη του αίματος και μέτρηση αίματος

Ποια είναι η φυσιολογική διαδικασία της πήξης του αίματος;

Ο οργανισμός έχει τη δυνατότητα να ενεργοποιεί τη διαδικασία της πήξης του αίματος σε περιπτώσεις τραύματος ή άλλης κάκωσης. Στη διαδικασία αυτή συμμετέχουν πολλαπλοί παράγοντες πήξης, οι οποίοι παράγονται από το ήπαρ (συκώτι). Με τον τρόπο αυτό παράγει θρόμβους που αποφράσσουν το τραυματισμένο αγγείο, προλαμβάνοντας έτσι την απώλεια αίματος. Όμως σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να ενεργοποιηθεί ο μηχανισμός πήξης και να σχηματίσει μικρούς θρόμβους οι οποίοι εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας ελάττωση ή και πλήρη διακοπή της αιμάτωσης ορισμένων οργάνων. Έτσι μπορούν να προκαλέσουν αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, όταν οι θρόμβοι αποφράσσουν αγγεία που αιματώνουν τον εγκέφαλο, έμφραγμα του μυοκαρδίου (απόφραξη στα στεφανιαία αγγεία), πνευμονική εμβολή (απόφραξη των πνευμονικών αρτηριών), φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων (απόφραξη των φλεβών).

Τι είναι αντιπηκτική αγωγή;

Είναι η χορήγηση φαρμάκων με τα οποία μειώνουμε την πηκτική ικανότητα του αίματος με σκοπό την ελάττωση της πιθανότητας δημιουργίας θρόμβου. Αυτό επιτυγχάνεται με την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη) ή με την χορήγηση ηπαρίνης (ενδοφλέβια ή υποδόρια) και τέλος με τα κουμαρινικά αντιπηκτικά και τελευταία με τα νεότερα αντιθρομβωτικα φαρμακα.

Τι είναι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά;

Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (ακενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη) είναι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Φυσιολογικά η βιταμίνη Κ συμμετέχει στην σύνθεση και στην ενεργοποίηση των βασικών παραγόντων πήξης (II, VII, IX και X), καθώς και των πρωτεϊνών της πήξης C και S. Η χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ ελαττώνει την παραγωγή των παραγόντων αυτών προκαλώντας έτσι αντιπηκτική δράση. Στην Ελλάδα κυκλοφορούν τα σκευάσματα Sintrom (ασενοκουμαρόλη) και Panwarfin (βαρφαρίνη). Λόγω της δράσης τους αυτής θεωρούνται ότι αραιώνουν το αίμα.

Πότε χρησιμοποιούνται τα κουμαρινικά αντιπηκτικά;

Η χρήση των αντιπηκτικών αυτών έχει συγκεκριμένες ενδείξεις, ενώ καθορισμένη είναι και η διάρκεια χορήγησης τους, όπως και οι θεραπευτικοί στόχοι. Οι κύριες ενδείξεις τους αφορούν την πρόληψη ισχαιμικών αγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, βαλβιδοπάθειες, την πρόληψη πνευμονικής εμβολής, εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης αλλά και αρτηριακής θρόμβωσης.

Πώς γίνεται η παρακολούθηση της αντιπηκτικής αγωγής;

Ο στόχος των αντιπηκτικών είναι να προλάβουν τον παθολογικό σχηματισμό θρόμβων, χωρίς να σταματήσουν την φυσιολογική διαδικασία της πήξης. Είναι λοιπόν απαραίτητη η επίτευξη και η διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ της αντιπηκτικής δράσης των φαρμάκων και του μηχανισμού πήξης. Η εξέταση που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αντιπηκτικής δράσης των κουμαρινικών αντιπηκτικών, είναι ο χρόνος προθρομβίνης ή PT. H μέτρηση του χρόνου προθρομβίνης αντιπροσωπεύει τον χρόνο ενεργοποίησης του μηχανισμού πήξης. Είναι αρκετά ευαίσθητος δείκτης και αυξάνεται όταν υπάρχει ελαττωμένη δραστηριότητα των παραγόντων πήξης που επηρεάζονται από την ακενοκουμαρόλη και τη βαρφαρίνη.

Η τιμή του PT χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό του ΙΝR (Διεθνής χρόνος εξομάλυνσης), ενός πρακτικού και τυποποιημένου τρόπου εκτίμησης της αντιπηκτικής δράσης, κοινού για όλα τα αιματολογικά εργαστήρια. Η μέτρηση του INR είναι απλή και απαιτεί τη λήψη 3cc φλεβικού αίματος, σε σωληνάριο με ειδικό αντιπηκτικό. Όσο μεγαλύτερο είναι το INR, τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος πήξης. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο στόχος του INR είναι ανάμεσα στο 2,0-3,0 και θα πρέπει να ρυθμίζεται αυστηρά, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης (αν το INR είναι χαμηλότερο) και ο κίνδυνος αιμορραγίας (αν το INR είναι μεγαλύτερο).

Πώς ρυθμίζεται η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή;

Δεν υπάρχει σταθερή δοσολογία των αντιπηκτικών, καθώς το αποτέλεσμα τους διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και επηρεάζεται από πολλούς εξωγενείς παράγοντες (ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων, διατροφή κ.α.). Πάντα η χορήγηση των αντιπηκτικών θα πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό, μετά τη λήψη ιστορικού και κάτω από στενή παρακολούθηση. Στην αρχή γίνεται έναρξη με υψηλότερη δόση (ολόκληρο δισκίο για 2 με 3 ημέρες) και στην συνέχεια τιτλοποιείται η δόση για τον κάθε ασθενή.

Αρχικά πρέπει να υπάρχει τακτική παρακολούθηση του INR (κάθε 3 ημέρες), ενώ μετά την σταθεροποίηση της δόσης η μέτρηση του INR θα γίνεται λιγότερο συχνά ανά μήνα. Ο κάθε ασθενής θα πρέπει να φέρει την ατομική του κάρτα, με τα στοιχεία του, τον στόχο του INR και τη δοσολογία ανά ημέρα και τις τελευταίες τιμές του INR, ώστε να υπάρχει αρχείο και να γίνεται καλύτερη παρακολούθηση.

Πώς γίνεται η λήψη των αντιπηκτικών;

Οι οδηγίες του ιατρού πρέπει να τηρούνται αυστηρά. Δεν πρέπει να λαμβάνεται μεγαλύτερη ή μικρότερη δόση, ενώ θα πρέπει να λαμβάνεται μόνο για το χρονικό διάστημα για το οποίο έχει συνταγογραφηθεί. Καλύτερα θα πρέπει να λαμβάνεται την ίδια ώρα καθημερινά, ενώ σε περίπτωση που ξεχαστεί μία δόση, πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ιατρό σας. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στους ηλικιωμένους, καθώς συχνά, λόγω της ταυτόχρονης λήψης και άλλων φαρμάκων οδηγούνται σε υπερβολική δόση αντιπηκτικών.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικών;

Πριν την έναρξη της χορήγησης αντιπηκτικών θα πρέπει να λαμβάνεται αναλυτικό ιστορικό, τόσο για την ύπαρξη άλλων νοσημάτων, τη λήψη άλλων φαρμάκων, αλλά και για τις διατροφικές συνήθειες του ασθενούς. Υπάρχουν αντενδείξεις στην χορήγηση αντιπηκτικών, όπως η γνωστή αλλεργία σε κουμαρινικά αντιπηκτικά, η κύηση (τερατογόνος δράση), η θρομβοπενία (χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων), η αιμορροφιλία και η αιμορραγική διάθεση, η εγκεφαλική αιμορραγία, το ενεργό πεπτικό έλκος, η σοβαρή μη ελεγχόμενη υπέρταση, η ανεπάρκεια της βιταμίνης Κ, η ηπατική και η νεφρική ανεπάρκεια, άμεσα μετά από επεμβάσεις στον εγκέφαλο, ενδοκοιλιακές επεμβάσεις κ.α., τα νεοπλάσματα που προδιαθέτουν σε αιμορραγία.

Επίσης ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στους ηλικιωμένους και σε άτομα με κινητικά προβλήματα, που εμφανίζουν συχνές πτώσεις, καθώς η αντιπηκτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εγκεφαλικού αιματώματος.

Τι πρέπει να προσέχουμε κατά τη λήψη των αντιπηκτικών;

• Θα πρέπει πάντα να ενημερώνουμε για τη λήψη του φαρμάκου τους γιατρούς, τους οδοντιάτρους και τους φαρμακοποιούς

• Άμεση ενημέρωση του θεράποντος ιατρού και αναζήτηση ιατρικής βοήθειας σε περίπτωση εμφάνισης εκχυμώσεων ή ασυνήθιστης αιμορραγίας (ρινορραγία, ουλορραγία, αύξηση της ποσότητας αίματος της εμμήνου ρύσεως).

• Ενημέρωση του θεράποντος ιατρού για τη λήψη ενός νέου φαρμάκου. Η αντιπηκτική δράση επηρεάζεται από πολλά φάρμακα αλλά και τροφές (οι κυριότερες αναφέρονται στον πίνακα 2.) (εικόνα 7) και απαιτείται αναπροσαρμογή της δόσης του αντιπηκτικού καθώς και συχνότερη παρακολούθηση του χρόνου πήξης. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην ταυτόχρονη χορήγηση ασπιρίνης ή άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, που χρησιμοποιούνται ευρέως και ενισχύουν το αντιπηκτικό αποτέλεσμα.

• Αποφυγή δραστηριοτήτων που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές κακώσεις και αιμορραγία, όπως η έντονη αθλητική δραστηριότητα κ.α.

• Προσοχή σε μικροτραυματισμούς από αιχμηρά αντικείμενα, όπως και κατά τη διάρκεια του ξυρίσματος και του βουρτσίσματος των δοντιών, καθώς μπορεί να παρατηρηθεί μεγαλύτερη του αναμενόμενου αιμορραγία.

• Προσοχή στην κατανάλωση του αλκοόλ, καθώς δεν θα πρέπει να γίνεται σε καθημερινή βάση και δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 1-2 ποτά. Σε μεγαλύτερη κατανάλωση αλκοόλ παρατηρείται παράταση της αντιπηκτικής δράσης.

• Προσοχή χρειάζεται και στη διατροφή, αφού λήψη τροφών πλούσιων σε βιταμίνη Κ, όπως χόρτα, σπανάκι, πράσινα λαχανικά (εικόνα 7), περιορίζουν το αντιπηκτικό αποτέλεσμα. Θα πρέπει να αναφέρεται κάθε αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες (ειδικές δίαιτες), καθώς και η λήψη συμπληρωμάτων διατροφής. Θα πρέπει να αναφέρεται αναλυτικά και η λήψη αθώων ροφημάτων και βοτάνων, τα οποία επηρεάζουν σημαντικά την αντιπηκτική δράση.

• Σε περιπτώσεις ασθένειας, όπως η γαστρεντερίτιδα που συνοδεύεται από εμέτους, που καθιστούν αδύνατη τη λήψη του φαρμάκου από το στόμα, θα πρέπει να ενημερώνεται ο θεράπων ιατρός, καθώς θα απορρυθμιστεί η συνολική αντιπηκτική αγωγή.

• Σε περίπτωση που είναι αναγκαία η διακοπή της αγωγής για να γίνει κάποια επέμβαση (εξαγωγή δοντιού, αφαίρεση πολύποδα κ.α.), θα πρέπει να γίνεται 4-5 ημέρες νωρίτερα, καθώς η δράση του αντιπηκτικού διατηρείται και μετά τη διακοπή του. Θα πρέπει επίσης να ενημερώνεται ο θεράπων ιατρός, ώστε το διάστημα αυτό να υπάρχει αντιπηκτική κάλυψη με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

Τι πρέπει να κάνουμε σε περίπτωση υπερδοσολογίας;

Συμπτώματα όπως εκχυμώσεις στο δέρμα, χωρίς να έχει προηγηθεί κάκωση, αυτόματη αιμορραγία (ρινορραγία, ουλορραγία), εμφάνιση αίματος στα ούρα ή στα κόπρανα, παρατεταμένη έμμηνος ρύση στις γυναίκες, παρατεταμένη αιμορραγία μετά από τραυματισμό, θα πρέπει να μας οδηγήσει άμεσα στο νοσοκομείο. Το ίδιο ισχύει και αν λάβουμε κατά λάθος μεγαλύτερη δόση του αντιπηκτικού. Εφόσον διαπιστωθεί παράταση του χρόνου πήξης (INR) θα χρειαστεί περαιτέρω παρακολούθηση για πρόληψη μεγαλύτερης απώλειας αίματος και πιθανώς και χορήγηση βιταμίνης Κ, η οποία είναι το αντίδοτο των κουμαρινικών αντιπηκτικών.

Νεώτερα αντιθρομβωτικά

Υπάρχουν πλέον διαθέσιμα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα, που συναγωνίζονται επιτυχώς με τα αντιπηκτικά στο πεδίο της πρόληψης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου οε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Το dabigatran (εμπορικό όνομα Pradaxa) είναι άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, με δράση τόσο επί της ελεύθερης όσο και της συνδεδεμένης με ινώδες θρομβίνης. Έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη ασενοκουμαρόλη για την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου, με λιγότερα αιμορραγικά συμβάματα.

Το rivaroxaban (Xarelto)είναι αναστολέας του παράγοντα Xa, με εντυπωσιακές φαρμακολογικές ιδιότητες όπως χορήγηση άπαξ ημερησίως, ταχεία έναρξη δράσης και προβλέψιμη φαρμακοκινητική. Είναι ισοδύναμο της κουμαδίνης για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επιπροσθέτως, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο εμφάνισης μείζονος αιμορραγικού συμβάματος.

Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα κλασικά αντιπηκτικά. Είναι κάπως περισσότερο αποτελεσματικά, δεν απαιτούν εξετάσεις αίματος για μέτρηση της πηκτικότητας του αίματος, η δραστικότητά τους δεν επηρεάζεται από τη διατροφή και εμφανίζουν λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Κυριότερο μειονέκτημά τους είναι το αυξημένο κόστος.