Στεφανιογραφία - Κοιλιογραφία

Στεφανιογραφία;

Η στεφανιογραφία είναι εξέταση με την οποία σκιαγραφούνται οι στεφανιαίες αρτηρίες. Έτσι απεικονίζονται διάφορες παθολογικές καταστάσεις (αθηροσκλήρυνση, θρόμβωση, συγγενείς ανωμαλίες και σπασμός) και γίνεται εκτίμηση της σοβαρότητας αυτών.

Η στεφανιογραφία αποτελεί τμήμα του καρδιακού καθετηριασμού. Γίνεται με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα, ή της βραχίονας αρτηρίας στην πρόσθια επιφάνεια της κατ' αγκώνα άρθρωσης. Από το σημείο της παρακέντησης εισάγονται ειδικοί καθετήρες που προωθούνται διαμέσου των αρτηριών (μηριαίας, λαγόνιας, αορτής ή βραχίονας, υποκλείδιας, αορτής) στην αριστερή κοιλία ή την ανιούσα αορτή.

Ειδικός καθετήρας εισάγεται στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών που βρίσκονται στην αρχή της ανιούσας αορτής, και γίνεται έγχυση σκιαγραφικού υλικού σε αυτές διαδοχικά, πάντα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Στη στεφανιογραφία παρατηρείται η μορφολογία και η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών, διαπιστώνονται τυχόν στενώσεις τους (η σοβαρότητα τους και η τοπογραφική θέση τους) και τυχόν παράπλευρη κυκλοφορία. Ελέγχεται επίσης η βατότητα προηγούμενων στενώσεων που υποβλήθηκαν σε διόρθωση (αορτοστεφανιαίας παράκαμψη ή αγγειοπλαστικής).

Η στεφανιογραφία όμως εμφανίζει και κάποιους σημαντικούς περιορισμούς. Η αθηροσκλήρωση είναι μια διάχυτη νόσος του τοιχώματος και δεν εκτιμάται πάντοτε με ακρίβεια χρησιμοποιώντας αγγειογραφικές τεχνικές. Ανατομικά στοιχεία όπως οι εξελκώσεις και η ύπαρξη θρόμβου δεν φαίνονται στην στεφανιογραφία. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα, όμως, της μεθόδου είναι η έλλειψη συσχέτισης των αποτελεσμάτων της με φυσιολογικές μεταβλητές όπως η στεφανιαία εφεδρεία. Αν και η ελάχιστη διάμετρος του αγγείου σε μια περιοχή στένωσης είναι ο σημαντικότερος δείκτης της λειτουργικής σημασίας αυτής, μπορεί να υπάρχει διχογνωμία μεταξύ ανατομικών και λειτουργικών μεθόδων ειδικά όσον αφορά στενώσεις ενδιάμεσης βαρύτητας. Παρόλα αυτά η διάμετρος του αυλού του αγγείου συσχετίζεται με ελαττωμένη τμηματική στεφανιαία εφεδρεία.

Σχόλιο

Γίνεται τελευταία συζήτηση για την στεφανιογραφία χωρίς καθετήρες, με χορήγηση σκιαγραφικού φαρμάκου από τη φλέβα και απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών σε ειδικούς αξονικούς τομογράφους (Αξονική στεφανιογραφία). Η συγκεκριμένη μέθοδος έχει το πλεονέκτημα του ότι έχει λιγότερους κινδύνους από την κλασική στεφανιογραφία, αλλά από την άλλη μεριά, η ποιότητα της απεικόνισης υπολείπεται και αφετέρου δεν επιτρέπει στον αυτό χρόνο θεραπευτική αντιμετώπιση των βλαβών των αγγείων.

Ποια η η προετοιμασία πριν τη στεφανιογραφία;

Η διαδικασία λαμβάνει χώρα στο νοσοκομείο. Συνήθως, γίνεται εισαγωγή στο νοσοκομείο την ημέρα της εξέτασης αν και σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να γίνει εισαγωγή την προηγούμενη μέρα.

Σε γενικές γραμμές τα τρόφιμα και τα υγρά απαγορεύονται 6 έως 8 ώρες πριν από την εξέταση.

Ρωτήστε το γιατρό σας ποια φάρμακα πρέπει να λαμβάνεται κατά την ημέρα της στεφανιογραφίας, ιδιαίτερα εάν παίρνετε αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλικά φάρμακα.

Εάν έχετε σακχαρώδη διαβήτη, ρωτήστε το γιατρό σας μήπως χρειάζεται προσαρμογή της δόσης των φαρμάκων.

Εάν είστε αλλεργικός ενημερώστε το γιατρό σας ή και τις νοσοκόμες.

Αν φοράτε οδοντοστοιχίες, γυαλιά ή ακουστικά ενημερώστε το γιατρό εάν επιτρέπεται να τα φοράτε.

Η έξοδος από το νοσοκομείο γίνεται αυθημερόν, αλλά δεν μπορείτε να οδηγήσετε. Κανονίστε κάποιον να σας μεταφέρει σπίτι μετά από την εξέταση.

Στεφανιογραφία Γιατί γίνεται; Γίνεται σε ασθενείς που έχουν σίγουρα κάποιο πρόβλημα στα στεφανιαία αγγεία και κυρίως σε άτομα που έχουν περάσει έμφραγμα ή στηθάχγη και έχουν παθολογικό τεστ κόπωσης. Πως γίνεται; Στην αρχή τού χορηγείται τοπικό αναισθητικό στο σημείο από το οποίο θα μπει ο καθετήρας. Ο γιατρός εισάγει στη συνέχεια έναν πολύ λεπτό πλαστικό σωλήνα, τον καθετήρα, μέσα σε μία αρτηρία του ποδιού και τον προωθεί πολύ προσεκτικά, μέχρις ότου το άλλο άκρο του φτάσει στην καρδιά. Τότε ο γιατρός διοχετεύει στο σωλήνα ένα ειδικό υγρό που κυκλοφορεί αμέσως στις στεφανιαίες. Ταυτόχρονα, ένα μηχάνημα κάνει συνεχείς λήψεις σε φιλμ και “φωτογραφίζει” καρέ-καρέ με αλλεπάλληλες ακτινογραφίες τη ροή αυτού του υγρού στις αρτηρίες. Έτσι απεικονίζεται η ροή του αίματος και εντοπίζονται τα σημεία κυκλοφορικής συμφόρησης. Επιπλοκές; Υπάρχει η πιθανότητα να παρουσιασθούν κάποια προβλήματα, π.χ. θρόμβωση, ανακοπή, τραυματισμός της αρτηρίας ή κάποια λοίμωξη. Ο ασθενής μπορεί, επίσης, να αντιδράσει αλλεργικά στο ειδικό υγρό που εγχέεται ενδοφλέβια.

Ποιοι οι κίνδυνοι της στεφανιογραφίας;

Η συχνότητα των επιπλοκών εξαρτάται από την εμπειρία των καθετηριαστών, τη σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου (ασταθής στηθάγχη ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και την έκταση των αποφρακτικών αλλοιώσεων.

Οι σπουδαιότερες επιπλοκές της στεφανιογραφίας είναι: θάνατος, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλική εμβολή και περιφερική αγγειακή θρόμβωση.

Ο αιφνίδιος θάνατος κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας σχετίζεται στενά με τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου και κυρίως με την παρουσία αποφρακτικής βλάβης στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας.

Οι επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστηρα, κυρίως η εγκεφαλική εμβολή, δημιουργούν ημιπληγία ή μόνιμη οφθαλμοπληγία. Εμβολή με αέρα προκαλεί συγχυτική μέχρι κωματώδη κατάσταση, αλλά συνήθως προσωρινού χαρακτήρα.

Το οξύ έμφραγμα κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας μπορεί να προέλθει από θρομβοεμβολή, εμβολή αέρα ή αρτηριακή βλάβη από τον καθετήρα.

Η κοιλιακή μαρμαρυγή ανατάσσεται με ηλεκτρική απινίδωση. Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός και η ασυστολία δεν εμφανίζονται συχνά εφόσον δεν συνοδεύουν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η επείγουσα βηματοδότηση είναι η πρέπουσα θεραπεία. Αγγειοκινητικές διαταραχές προκαλούν ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, μέχρι 20 σφυγμούς ανά λεπτό. Ανατάσσονται με τη χορήγηση ατροπίνης.

Οι αντιδράσεις σε πυρετογόνες ουσίες και η υπόταση στη χορήγηση νιτρογλυκερίνης είναι προσωρινές. Οι αλλεργικές αντιδράσεις προς την ακτινοσκιαστική ουσία συνήθως έχουν το χαρακτήρα της κνίδωσης και σπάνια τη μορφή της αναφυλακτικής καταπληξίας, που αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση επινεφρίνης.

Η στεφανιογραφία θεωρείται ασφαλής μέθοδος. Ο κίνδυνος θανάτου ανέρχεται σε λιγότερο από 0,2% ενώ ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών (εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή μεγάλη αιμορραγία) είναι μικρότερος από 0,5%.

Σε αυξημένο κίνδυνο είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν βλάβη στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, στένωση και στις τρεις αρτηρίες, σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βαριά στένωση της αορτικής βαλβίδας, καθώς και οι ασθενείς προχωρημένης ηλικίας.

Κοιλιογραφία

Η έγχυση με ειδικό εγχυτή 40-50 mg ακτινοσκιαστικής ουσίας στην αριστερή κοιλία, με σκοπό τη σκιαγράφηση της στις διάφορες φάσεις του καρδιακού κύκλου -συστολής και διαστολής - αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της εκτίμησης της λειτουργίας της σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

Η αριστερή κοιλιογραφία, με τις πληροφορίες που δίνει, συμπληρώνει την κλινική εικόνα, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και τη στεφανιογραφία. Αιμοδυναμική μελέτη ασθενούς που δεν συμπεριλαμβάνει αριστερή κοιλιογραφία θεωρείται ατελής. Η κινηματοαγγειογραφική μελέτη της αριστερής κοιλίας δίνει πληροφορίες για τη γεωμετρία της καρδιακής σκιάς (διαμέτρους και πάχος τοιχώματος). Με τη σύγχρονη μέτρηση των διαμέτρων και των πιέσεων της αριστερής κοιλίας, καθώς και των μηχανικών παραμέτρων του μυοκαρδίου, μπορεί να εκτιμηθεί, η όλη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, όπως ακριβώς ο φυσιολόγος μελετάει τις διάφορες παραμέτρους συσταλτικότητας του μυοκαρδίου από μια απομονωμένη δέσμη καρδιακού μυός. Η αριστερή κοιλιογραφία επιτρέπει έτσι την ακριβή εκτίμηση της αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας και διάτασης καθώς και τον ποσοτικό προσδιορισμό της μυοκαρδιακής λειτουργίας, που είναι πολύ σημαντική από κλινική άποψη.

Η αριστερή κοιλιογραφία επιτυγχάνεται με τη χρησιμοποίηση ενός ειδικού καθετήρα, του Pigtail, που παρουσιάζει κυρτό το τελικό άκρο του και πολλαπλές οπές. Η κατασκευή του βοηθάει στη γρήγορη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ακτινοσκιαστικής ουσίας, με ελάττωση της πιθανότητας πρόκλησης έκτοπων συστολών και ενδοκαρδιακής τρώσης. Ο καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τη μηριαία ή βραχιόνια αρτηρία.

Οι χρησιμοποιούμενοι σήμερα εκγχυτές ροής βοηθούν το χειριστή να διαλέξει τον όγκο και την ταχύτητα ροής της ακτινοσκιαστικής ουσίας. Οι εκγχυτές αυτοί αναπτύσσουν αυτόματα την αναγκαία πίεση, για τη χορήγηση του όγκου της ακτινοσκιαστικής ουσίας που καθορίστηκε από το χειριστή. Η αριστερή κοιλία μελετάται σε δύο προβολές: τη δεξιά πρόσθια λοξή (30 μοίρες) και την αριστερή πρόσθια λοξή (60 μοίρες). Στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή εκτιμάται καλύτερα η κινητικότητα του πρόσθιου, κορυφαίου και κάτω τμήματος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, καθώς και η τυχόν ύπαρξη μιτροειδικής ανεπάρκειας. Στην αριστερή πρόσθια λοξή προβολή προσδιορίζεται καλύτερα η ακεραιότητα και η κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, καθώς και η ανατομία της αορτικής βαλβίδας. Η κοιλιογραφία καταγράφεται σε κινηματογραφική ταινία ή βίντεο. Τέλος η μέτρηση της τελοδιαστολικής πίεσης και του κλάσματος εξώθησης θεωρούνται ουσιώδεις για την εκτίμηση της κλινικής εικόνας και της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου, καθώς και ως προεγχειρητικοί δείκτες προγνωστικής αξίας.

Επιπλοκές της αριστερής κοιλιογραφίας, εκτός των αναφερόμενων στο κεφάλαιο των ακτινοσκιαστικών ουσιών, είναι:

• αρρυθμίες που οφείλονται στον ερεθισμό του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας από τον καθετήρα

• ενδομυοκαρδιακή έγχυση της ακτινοσκιαστικής ουσίας ή διάτρηση του τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας

• συστηματική εμβολή από θρόμβους που βρίσκονται μέσα στον καθετήρα ή στην αριστερή κοιλότητα

Η συσταλτικότητα κάθε τμήματος της αριστεράς κοιλίας ορίζεται ως:
Φυσιολογική	Φυσιολογική κινητικότητα
Υποκινητική	Η ταχύτητα και το μέγεθος της κινητικότητας είναι ελαττωμένες
Ακινητική	Απουσία κινητικότητας
Δυσκινητική	Παράδοξη τοιχωματική κινητικότητα (το τοίχωμα κατά τη συστολή κινείται )
Ανευρυσματική	Ανευρυσματική διάταση με καθορισμένα όρια