Αντιαρρυθμικά φάρμακα καρδιάς

Ως αντιαρρυθμικά φάρμακα χαρακτηρίζονται ουσίες που επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και επομένως, τον καρδιακό ρυθμό.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να διακόψουν τις αρρυθμίες, αλλά έχουν και μια άλλη παράξενη δράση, μπορεί να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προυπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς (προαρρυθμική δράση).

Τα αντιαρρυθμικά χορηγούνται για να διακόψουν τις αρρυθμίες με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Έτσι, η παρουσία αρρυθμιών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών με εξαίρεση τους β-αναστολείς και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη.

Η κοιλιακή ταχυκαρδία όμως και η κοιλιακή μαρμαρυγή εξακολουθούν να θεωρούνται ενδείξεις για τη χορήγηση των αντιαρρυθμικών, γιατί σ' αυτή την επιλεγμένη ομάδα των ασθενών ο κίνδυνος από την αρρυθμία θεωρείται πολύ μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της ενδεχόμενης προαρρυθμικής δράσης τους.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να χωρισθούν σε αυτά που δρουν στις υπερκοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. βεραπαμίλη), σε αυτά που δρουν στις κοιλιακές αρρυθμίες (π.χ. η ξυλοκαίνη) και σε αυτά που δρουν και στις δύο (π.χ. η κινιδίνη). Επίσης τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να ταξινομηθούν σύμφωνα με τη δράση τους στην ηλεκτρική συμπεριφορά των μυοκαρδιακών κυττάρων κατά τη διάρκεια της διεγέρσεως τους, το γνωστό δυναμικό ενέργειας.

Με τον τρόπο αυτό η αντιαρρυθμική δράση ταξινομείται σε 4 τάξεις κατά Vaughan Williams:

Η τάξη I αφορά στην αναστολή των διαύλων Να+ στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων και έχουν έντονη προαρρυθμική δράση.

Στη τάξη ΙΙ ανήκουν οι β-αναστολείς. Τα φάρμακα με αυτή τη δράση αναστέλλουν τον αυτοματισμό του φλεβοκόμβου και των έκτοπων κέντρων. Έτσι, προκαλούν βραδυκαρδία και δρουν αντιαρρυθμικά.

Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙΙ χαρακτηρίζεται από αναστολή ων διαύλων καλίου στη μεμβράνη των καρδιακών κυττάρων. Θεωρούνται φάρμακα εκλογής σε αρρυθμίες από σύνδρομο Wolff-Parkinson-White.

Η τάξη IV αφορά σε αναστολή των διαύλων ασβεστίου κυρίως σε κύτταρα των κόλπων. Γι' αυτό τα αντιαρρυθμικά με αυτή τη δράση είναι αποτελεσματικά κυρίως σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες.

Όλα τα αντιαρρυθμικά έχουν, άλλο μικρότερη άλλο μεγαλύτερη, αρνητική δράση στη συστολή της καρδιάς και μπορούν να επιδεινώσουν μια καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή) η αναζήτηση του καταλληλότερου φαρμάκου πρέπει να γίνεται συνήθως με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

Πριν χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό πρέπει να εξετασθεί μήπως δεν χρειάζεται καμιά αγωγή ή μήπως απαιτείται αιτιολογική αντιμετώπιση. Παραδείγματος χάριν θεραπεία της ισχαιμίας ή της καρδιακής ανεπάρκειας κατά πρώτο λόγο και μετά επαναξιολόγηση της αρρυθμίας.

Οι κίνδυνοι των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (προαρρυθμική δράση)

Επί δεκαετίες οι άρρυθμοι χτύποι της καρδιάς (αρρυθμία) απασχολούν ασθενείς, γιατρούς και άτομα φυσιολογικά κατά τα άλλα, αλλά με αρρυθμία. Από τα φαρμακολογικά, κυρίως, εργαστήρια ξεκίνησε ένας αγώνας δρόμου για την ανεύρεση ή εφεύρεση αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Και βρέθηκαν πολλά. Και χρησιμοποιήθηκαν πολλά. Σε εκατοντάδες χιλιάδες ασθενείς παγκοσμίως. Πάντα όμως υπήρχε το ερώτημα: Ποιο είναι το καλύτερο αντιαρρυθμικό φάρμακο για την πρόληψη της αντίστοιχης αρρυθμίας; Γιατί δεν είναι όλες οι καρδιακές αρρυθμίες της ίδιας αιτιολογίας, της ίδιας προέλευσης και της ίδιας προγνωστικής σημασίας από άποψη επιπλοκών και ­ το κυριότερο ­ από άποψη επιβίωσης.

Πριν από έξι χρόνια περίπου τελείωσε η μεγαλύτερη μελέτη που έχει γίνει ποτέ για τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, η οποία κόστισε δεκάδες εκατομμύρια δολάρια στο αμερικανικό δημόσιο. Έγινε σε πολλά πανεπιστημιακά νοσοκομεία συγχρόνως, με διπλό «τυφλό» τρόπο: ούτε ο ασθενής ούτε ο γιατρός του ήξερε τι φάρμακο παίρνει ο μετέχων ή η μετέχουσα στη μελέτη. Κάθε χάπι και κάθε κάψουλα είχαν αναγραμμένο έναν κωδικό αριθμό. Μόνο ο κεντρικός υπολογιστής του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιολογίας (ΝΙΗ) ήξερε την αντιστοιχία κωδικού αριθμού και φαρμάκου. Υπήρχε και σκέλος με placebo, δηλαδή η κάψουλα περιείχε ανενεργό ουσία, αλευράκι, με κωδικοποιημένο πάλι αριθμό ώστε να μην ξέρει κανένας τίποτε. Η μελέτη ονομάστηκε CAST (από τα αρχικά των λέξεων Cardiac Arrhythmia Suppression Trial).

Η παρακολούθηση των ασθενών ήταν συχνή, με κλινική εξέταση, βιοχημικές αναλύσεις, ηλεκτροκαρδιογράφημα και ηλεκτροκαρδιογράφημα συνεχούς καταγραφής σε κασέτα. Οι ασθενείς που μετείχαν είχαν όλοι στεφανιαία νόσο (στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς) και είχαν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οσο προχωρούσαν οι μήνες και τα χρόνια της μελέτης η αγωνία κορυφωνόταν. Ποιο, επιτέλους, ύστερα από τα τόσα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι το αποτελεσματικότερο και το ασφαλέστερο; Τα αποτελέσματα κάθε κλινικής εξέτασης των δεκάδων χιλιάδων ασθενών της μελέτης CAST, πώς πάνε κλινικά καθώς και τα ηλεκτροκαρδιογραφήματά τους εισάγονταν ηλεκτρονικά στον κεντρικό υπολογιστή στα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας.

Επιτροπή καρδιολόγων παρακολουθούσε συνεχώς τα εισερχόμενα στον κεντρικό υπολογιστή και την αντιστοιχία των στοιχείων κατά αντιαρρυθμικό φάρμακο. Κάτι το φοβερό συνέβαινε. Απρόσμενο και τραγικό. Η Επιτροπή Δεοντολογίας και Ηθικής ειδοποιήθηκε και συνήλθε επειγόντως. Οποία συμφορά! Ο αριθμός αιφνίδιων καρδιακών θανάτων στους ασθενείς που έπαιρναν αντιαρρυθμικά φάρμακα ήταν κατά πολλές φορές μεγαλύτερος από τον αριθμό των ασθενών που δεν έπαιρναν αντιαρρυθμικά. Τα υπό μελέτη αντιαρρυθμικά φάρμακα όχι μόνο δεν κατέστελλαν τις αρρυθμίες αλλά προκαλούσαν αιφνίδιο θάνατο από κοιλιακή ταχυκαρδία και μαρμαρυγή των κοιλιών (της καρδιάς).

Η μελέτη σταμάτησε ευθύς. Και δημοσιεύθηκε σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά τάχιστα. Κάθε γιατρός ενημερώθηκε επανειλημμένως με επιστολή. Έπεσε βαρύ πέπλο. Ο ενθουσιασμός για τη χρήση αντιαρρυθμικών κατέρρευσε. Καμία σοβαρή φαρμακευτική εταιρεία δεν ήθελε να επενδύσει για νέα μελέτη στα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Φαρμακευτικά οι αρρυθμίες ορφάνεψαν.