Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγεοτενσίνης (ΑΜΕ)

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης 1. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης–αλδοστερόνης είναι μια σειρά αντιδράσεων με σκοπό να βοηθήσουν στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. 2. Όταν η πίεση του αίματος πέφτει (για συστολική πίεση <100 mmHg), τα νεφρά απελευθερώνουν ρενίνη στην κυκλοφορία του αίματος. 3. Η ρενίνη χωρίζει το αγγειοτενσινογόνο, μια μεγάλη πρωτείνη που κυκλοφορεί στo αίμα, σε μικρότερα τμήματα. Ένα τέτοιο τμήμα είναι η αγγειοτενσίνη Ι. Η αγγειοτενσίνη Ι, που είναι σχετικά ανενεργής, χωρίζεται σε μικρότερα τμήματα από το ένζυμο ACE (ένζυμο μετατροπής της αγγειοτενσίνης). Ενα τέτοιο τμήμα είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ, το οποίο είναι πολύ ενεργό. 4. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ, μια ορμόνη, προκαλεί σύσπαση των λείων μυικών ινών των αγγείων, σύσπαση των αγγείων με αποτέλεσμα αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ επίσης προκαλεί την απελευθέρωση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια. 5. Η αλδοστερόνη προκαλεί κατακράτηση νατρίου και απώλεια καλίου από τα νεφρά. Το αυξημένο νάτριο κατακρατεί νερό μέσα στα αγγεία και αύξηση της αρτηριακής πίεσης

Φαρμακολογία των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου

Η καπτοπρίλη ήταν ο πρώτος ενεργός από το στόμα αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου που μελετήθηκε και έχει εγκριθεί για χρησιμοποίηση στην υπέρταση και τη καρδιακή ανεπάρκεια. Η χημική της δομή (D-3-mercapto-2-methylpropionyl-proline) είναι μοναδική μεταξύ των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου κατά το ότι περιέχει σουλφυδρυλική (-SH) ομάδα. Η καπτοπρίλη απορροφάται ταχέως μετά χορήγηση από το στόμα. Σε κατάσταση νηστείας τα 60 έως 75% της χορηγούμενης από το στόμα δόσεως απορροφώνται. Παρουσία τροφής μόνο τα 30 με 40% της δόσεως απορροφώνται. Στον ορό αρχίζει να ανιχνεύεται 15 λεπτά μετά τη λήψη. Μέγιστα επίπεδα επιτυγχάνονται μετά 30 έως 90 λεπτά. Περίπου 25 έως 30% της καπτοπρίλης συνδέονται με λευκώματα του αίματος. Η καπτοπρίλη αποβάλλεται κυρίως από τους νεφρούς δια σωληναριακής εκκρίσεως. Περίπου τα 50% της απορροφηθείσης δόσεως αποβάλλονται τις πρώτες 4 ώρες και τα 95% της δόσεως αποβάλλονται σε διάστημα πάνω από 24 ώρες. Τα 50% της καπτοπρίλης αποβάλλονται αναλλοίωτα το υπόλοιπο μεταβολίζεται στο δισουλφιδικό διμερές της καπτοπρίλης (captopril-cysteine disulfide) και σε άλλα μικτά δισουλφίδια. Ο δεύτερος αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου από το στόμα που εγκρίθηκε για κλινική χρήση στις ΗΠΑ είναι η εναλαπρίλη που δεν περιέχει σουλφυδρύλιο στο μόριο της (S1-Ι-[1-ethoxycarboxyl-3-phenylpropyi]-L-proline). To φάρμακο αυτό εγκρίθηκε προς χρήση σε ασθενείς με υπέρταση και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Μετά χορήγηση από το στόμα ποσοστό περίπου 60 με 70% της εναλαπρίλης απορροφάται και είναι βιοδιαθέσιμο. Η απορρόφηση δεν επηρεάζεται από την παρουσία τροφών στον γαστρεντερικό σωλήνα. Η εναλαπρίλη είναι ένα προφάρμακο (prodrug) και σχετικά ασθενής αναστολέας του·μετατρεπτικού ενζύμου. Ωστόσο, η εναλαπρίλη υδρολύεται από την ηπατική εστεράση σε ενεργό διόξινο (diacid) εναλαπριλάτη (enalaprilat). Τα μέγνστα επίπεδα της εναλαπρίλης επιτυγχάνονται 0,5 έως 1,5 ώρες μετά τη λήψη, ενώ τα μέγιστα επίπεδα της εναλαπριλάτης εμφανίζονται 2 έως 4 ώρες μετά τη λήψη της εναλαπρίλης. Η έναρξη της αναστολής της δραστηριότητας του μετατρεπτικού ενζύμου συμβαίνει περίπου μια ώρα μετά τη λήψη, το δε μέγιστο αυτής συμβαίνει μεταξύ τέταρτης και έκτης ώρας. Καμία από τις μορφές δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Ποσοστό πάνω από 90% της εναλαπρίλης αποβάλλεται στα ούρα σαν εναλαπρίλη ή σαν εναλαπριλάτη. Η δραστική ημίσεια ζωή της εναλαπριλάτης είναι περίπου 11 ώρες. Ο τρίτος αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου που εγκρίθηκε προς χρήση είναι η λισινοπρίλη (S-l-[N2-carboxyl-3-phenylpro-pyl)-L-Lysyl]-L-proline dihydrate). Περίπου ποσοστό 15 με 25% της λισινοπρίλης απορροφάται μετά τη λήψη από το στόμα. Η βιοδιαθεσιμότητα δεν επηρεάζεται από την παρουσία τροφής στον γαστρεντερικό σωλήνα. Τα μέγιστα επίπεδα ορού και η μέγιστη αναστολή της δραστηριότητας του μετατρεπτικού ενζύμου συμβαίνουν 6 με 8 ώρες μετά τη λήψη. Η λισινοπρίλη δεν μεταβολίζεται και δεν συνδέεται προς τα λευκώματα του πλάσματος. Αποβάλλεται κυρίως από τους νεφρούς. Η δραστική ημίσεια ζωή της λισινοπρίλης είναι περίπου 12,6 ώρες. Η διάρκεια της αναστολής της δραστηριότητας του ενζύμου του ορού είναι μεγαλύτερη εκείνης των 24 ωρών.

Τα φάρμακα της ομάδας αυτής αναστέλλουν την μετατροπή της αγγειοτασίνης Ι σε αγγειοτασίνη ΙΙ, μειώνοντας έτσι την αγγειοσυσπαστική δράση της τελευταίας. Το ίδια ένζυμο που κάνει τη μετατροπή αυτή αποικοδομεί συγχρόνως και την βραδυκινίνη, μια ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία και η αναστολή της διάσπασής της συμβάλλει στο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα. Τέλος, ενδέχεται να επηρεάσουν την δραστικότητα του φυτικού νευρικού συστήματος δρώντας στον μεταβολισμό των προσταγλανδινών.

Οι ΑΜΕ διαφέρουν μεταξύ τους στη χημική δομή, την ισχύ, τον μεταβολισμό και τη φαρμακοκινητική τους. Η διάρκεια δράσης τους ποικίλλει. Η μακρά διάρκεια δράσης θεωρείται πλεονεκτική επειδή επιτρέπει τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα και είναι ιδιαίτερα ευεργετική στους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Η λιποφιλική ή η υδρόφιλη ιδιότητα αποτελεί σημαντικό παράγοντα στη διείσδυσή τους στους διάφορους ιστούς και ιδιαίτερα στον εγκέφαλο. Οι περισσότεροι ΑΜΕ απεκκρίνονται από τους νεφρούς και μερικοί από τους νεότερους διαθέτουν διπλή απεκκριτική οδό (νεφροί - ήπαρ). Οι κυριότερες ενδείξεις τους είναι:

Υπέρταση:

Χορηγούνται σε ήπια ή μέτρια υπέρταση. Οι ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στους ΑΜΕ και η θεραπεία πρέπει να αρχίζει με μικρότερες δόσεις. Προσοχή επίσης χρειάζεται σε περιπτώσεις στις οποίες κινητοποιείται το σύστημα ρενίνης, όπως λ.χ. στην καρδιακή ανεπάρκεια, σε προηγηθείσα χρήση διουρητικών ή σε αυστηρή ανάλατο δίαιτα, διότι μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπόταση κατά την πρώτη λήψη τον φαρμάκου. Για τον λόγο αυτό τα διουρητικά διακόπτονται λίγες μέρες πριν δοθεί η πρώτη δόση του ΑΜΕ.

Καρδιακή ανεπάρκεια:

Από πειράματα σε ζώα και παρατηρήσεις επί του ανθρώπου έχει δειχθεί ότι οι ΑΜΕ προλαμβάνουν την καρδιακή υπερτροφία σε υπέρταση ή την διάταση της αριστερής κοιλίας μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δρουν ευνοϊκά σε καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακή υπερτροφία χάρη στην αγγειοδιασταλτική δράση τους τόσο σε αρτηρίες όσο και σε φλέβες. Χορηγούνται όχι μόνο σε έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και σε προκλινικά στάδια όταν διαπιστώνεται συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Συνγχορηγούνται με τα διουρητικά, τα οποία όμως είναι φρόνιμο να διακοπούν επ' ολίγου για την αποφυγή υποτάσεως. Για τον ίδιο λόγο η πρώτη δόση είναι μειωμένη και ο ασθενής ξαπλωμένος. Για την αποφυγή της υπερκαλιαιμίας αποφεύγεται η ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών που κατακρατούν κάλιο. Στο νοσοκομείο οι ΑΜΕ χορηγούνται σε ήπια ή μέτρια καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις με υπονατριαιμία, υποογκαιμία, υπόταση και ταυτόχρονη νεφρική ανεπάρκεια.

Διαβητική νεφροπάθεια:

Σε αρκετές περιπτώσεις οι ΑΜΕ αναστέλλουν την πρόοδο της νεφροπάθειας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι (λευκωματουρία>500 mg ημερησίως).

Τελευταία κυκλοφορούν πολλοί έτοιμοι συνδυασμοί ΑΜΕ και διουρητικού που θα δοθούν στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση μόνον του ΑΜΕ ή του διουρητικού, ισχύει όμως πάντοτε η σύσταση να χορηγούνται χωριστά οι δύο ουσίες ώστε να καθορίζεται ακριβώς από τον γιατρό η επιμέρους επιθυμητή δοσολογία.

ΚΑΠΤΟΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις:

Αρτηριακή υπέρταση μόνη ή σε συνδυασμό με διουρητικά. Βαριά υπέρταση ανθεκτική σε άλλη θεραπεία. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ως βοηθητικό φάρμακο). Διαβητική νεφροπάθεια. Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας μετά από έμφραγμα.

Αντενδείξεις:

Υπερευαισθησία στο φάρμακο (ασθενής λ.χ. που παρουσίασε αγγειονευρωτικό οίδημα με αυτόν ή άλλον ΑΜΕ). Γνωστή ή ύποπτη στένωση νεφρικών αρτηριών ή αποφρακτική ουροπάθεια. Εγκυμοσύνη.

Ανεπιθύμητες ενέργειες:

Υπόταση (1ης δόσης βλ. και εισαγωγή). Ίλιγγος, κεφαλαλγία. Αδυναμία, αίσθημα κοπώσεως. Ναυτία, εμετοί, διάρροια. Μυϊκές κράμπες. Επίμονος βήχας, ερεθισμός τον φάρυγγα, αλλοίωση της φωνής. Ταχυκαρδία, αρρυθμίες. Αγγειακά επεισόδια που πιθανώς συνδέονται με την υπόταση. Μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Αντιδράσεις υπερευαισθησίας με αγγειονευρωτικό οίδημα, κνίδωση και διάφορα εξανθήματα (επιβάλλουν διακοπή τον φαρμάκου). Ένα «σύμπλεγμα συμπτωμάτων» έχει περιγραφεί σε μερικές περιπτώσεις: πυρετός, ορογονίτιδες, αρθραλγίες, μυαλγίες, εξανθήματα, θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα, ηωσινοφιλία και αύξηση της ΤΚΕ.

Οι αντιδράσεις αυτές είναι κοινές με των άλλων ΑΜΕ, μερικές όμως ίσως είναι ειδικές της καπτοπρίλης και οφείλονται πιθανώς στις σουλφυδρυλικές ομάδες: στοματίτιδα, δυσγευσία και αιματολογικές διαταραχές (ουδετεροπενία, θρομβοπενία). Εργαστηριακές: υπερκαλιαιμία, αύξηση ηπατικών ενζύμων και αζωθαιμία.

Αλληλεπιδράσεις:

Επίταση τον αντιυπερτασικού αποτελέσματος όταν συγχορηγείται με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα, ιδίως διουρητικά, καθώς και με οινόπνευμα, αντικαταθλιπτικά, μυοχαλαρωτικά, ντοπαμινεργικά και αναισθητικά. Ελάττωση της απορρόφησης με αντιόξινα. Ανταγωνισμός της δράσης της από τα κορτικοστεροειδή, την καρβενοξολόνη, τα οιστρογόνα και τα αντισυλληπτικά. Ελαττώνει την αποβολή λιθίου.

Προσοχή στη χορήγηση: Κίνδυνος υπότασης στην πρώτη δόση. Οι ΑΜΕ προκαλούν ενίοτε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και συνιστάται η παρακολούθησή της και μείωση της δόσης σε νεφρική ανεπάρκεια. Ιδιαίτερο κίνδυνο παρουσιάζουν οι έχοντες προυπάρχουσα νεφρική βλάβη ή στένωση των νεφρικών αρτηριών. Η ταυτόχρονη χορήγηση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αυξάνει τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. Σε κολλαγονώσεις κίνδυνος εμφάνισης του «συμπλέγματος συμπτωμάτων» (βλ. Ανεπιθύμητες ενέργειες).

Δοσολογία:

Στην υπέρταση, ως μονοθεραπεία, αρχική δόση 12,5 mg δυο φορές την ημέρα. Σε ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών, σε ηλικιωμένους και σε νεφρική ανεπάρκεια έναρξη με 6,5 mg δυο φορές την ημέρα (η πρώτη δόση το βράδυ-κίνδυνος υπότασης). Συνήθης δόση συντήρησης 25 mg χ 2 ημερησίως και μέγιστη δόση 50 mg χ 2 ημερησίως. Στη καρδιακή ανεπάρκεια αρχική δόση 6,25-12,5 mg ημερησίως και σταδιακή προσαρμογή της δασολογίας. Στη διαβητική νεφροπάθεια 75-100 mg ημερησίως σε τμηματικές δόσεις. Μετά από έμφραγμα τον μυοκαρδίου αρχική δόση 6,5 mg την ημέρα και προοδευτική αύξηση στα 150 mg την ημέρα αν γίνεται καλά ανεκτή.

Ιδιοσκευάσματα:

CAPOTEN/Bristol-Squibb.: tab 25, 50 mg.

ΕΝΑΛΑΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Αρτηριακή υπέρταση μόνη ή σε συνδυασμό με διουρητικά. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ως βοηθητικό, με ή χωρίς διουρητικά ή δακτυλίτιδα).

Προσοχή στη χορήγηση: Όταν υπάρχει νεφρική βλάβη, ιδιαίτερα από κολλαγόνωση, με εξαίρεση τη νεφροπάθεια της σκληροδερμίας, το φάρμακο δίνεται μόνο όταν τα άλλα αντιυπερτασικά προκαλούν παρενέργειες ή είναι αναποτελεσματικά. Σε ηπατική δυσλειτουργία μειώνεται o μεταβολισμός της προς τη δραστική ουσία.

Δοσολογία:

Η μακρά ημιπερίοδος ζωής επιτρέπει τη χορήγησή της σε μια ημερήσια δόση. Αρχικά μικρότερη δόση (5 mg). Εάν χορηγούνται διουρητικά αρχική δόση 2,5 mg. Συνήθης ημερήσια δόση 10-20 mg, μέγιστη δόση 40-80 mg. Στην καρδιακή ανεπάρκεια αρχική δόση 2,5 mg και στη συνέχεια προσαρμογή της δόσης.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή

Ιδιοσκευάσματα:

REΝΙΤΕC/Vianex: tab 5, 10, 20 mg

ΚΙΝΑΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Βλ. Εναλαπρίλη.

Δοσολογία:

Αρχική δόση 5 mg. Εάν χορηγούνται διουρητικά ή σε ηλικιωμένα άτομα αρχική δόση 2,5 mg. Συνήθης ημερήσια δόση 20-40 mg, μέγιστη δόση μέχρι 80 mg. Στην καρδιακή ανεπάρκεια αρχική δόση 2.5 mg και στη συνέχεια προσαρμογή της δόσης.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή

Ιδιοσκευάσματα:

ACCUPRON: c.tab 5, 20 mg.

LIΣΙΝΟΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Βλ. Εναλαπρίλη.

Δοσολογία:

Αρχική δόση 2,5 mg, συνήθης δόση 20-40 mg ημερησίως, μέγιστη δόση 80 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή.

Ιδιοσκευάσματα:

Ζ-BEC/Gap: tab 5, 10, 20 mg.

ZESTRIL/Cana: tab 5, 10, 20 mg.

ΜΠΕΝΑΖΕΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Υπέρταση όλων των βαθμών. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία. Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία.

Δασολογία:

Αρχική δόση 5 mg. Συνήθης δόση 10-20 mg, μέγιστη δόση 40 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή.

Ιδιοσκευάσματα:

CIBACEN tab 5, 10, 20 mg.

ΠΕΡΙΝΔΟΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Βλ. Εναλαπρίλη.

Αντενδείξεις: Σε παιδιά (δεν υπάρχει εμπειρία). Κύηση. Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία.

Δασολογία:

Αρχική δόση 2,5 mg, συνήθης 5 mg. Μέγιστη δόση 10 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή.

Ιδιοσκευάσματα: CΟVERSYL/Servier: 5, 10 mg.

ΡΑΜΙΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Αρτηριακή υπέρταση.

Δοσολογία: Αρχική δόση 1.25 mg.

Συνήθης δόση 2,5-5 mg. Μέγιστη δόση 10 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή

Ιδιοσκευάσματα:

TRIATEC/Hoechst: tab 1.25 mg χ 30, 2.5 mg x 20, 5 mg χ 20.

ΣΙΛΑΖΑΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Αρτηριακή υπέρταση.

Δοσολογία: Αρχική δόση 0.5 mg, συνήθης δόση 2.5-5 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή

Ιδιοσκευάσματα:

VASCACE/Rοche: 1, 2,5, 5 mg.

ΤΡΑΝΤΟΛΑΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Αρτηριακή υπέρταση.

Δοσολογία:

Αρχική δόση 0.5 mg, συνήθης δόση 2 mg, μέγιστη δόση 4 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή. Ιδιοσκευάσματα:

ODRIK/Hoechst Roussel: Cαρs 0,5, 2 mg.

ΦΟΣΙΝΟΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Αρτηριακή υπέρταση.

Δoσολογία:

Αρχική δόση 10 mg, συνήθης δόση 20 mg μέγιστη δόση 40 mg.

Λοιπά: Βλ. Καπτοπρίλη και εισαγωγή

Ιδιοσκευάσματα: ΜΟΝΟΡLIL/Bristol-Squibb.: tab 20 mg.

ΙΜΙΔΑΠΡΙΛΗ

Ενδείξεις: Ιδιοπαθής υπέρταση.

Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στο προϊόν ή ιστορικό αντιδράσεων (περιλαμβανομένου αγγειοοιδήματος) μετά από λήψη ενός α-ΜΕΑ, ιδιοπαθές αγγειοοίδημα, πιθανή στένωση νεφρικών αρτηριών, νεφρική ανεπάρκεια, στένωση αορτής ή απόφραξη χώρου εξώθησης, αιμοκάθαρση, κύηση και γαλουχία.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Βλ. Καπτοπρίλη. Επίσης αγγειοοίδημα, κοιλιακά άλγη, διανοητική σύγχιση, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου, θάμπωμα όρασης, παραισθησίες, ανικανότητα, εμβοές.

Αλληλεπιδράσεις: Βλ. Καπτοπρίλη.

Προσοχή στη χορήγηση: Όπως και οι άλλοι α-ΜΕΑ το φάρμακο ενδέχεται να προκαλέσει σημαντική πτώση στην αρτηριακή πίεση κατά την 1η χορήγηση, ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα και διουρητικά (βλ. εισαγωγή). Σε ασθενείς υποβαλλόμενους σε αιμοκάθαρση κίνδυνος αναφυλακτικών αντιδράσεων εάν χρησιμοποιούνται μεμβράνες πολυακρυλονιτριλίου. Ίδιος κίνδυνος σε άτομα με υπερευαισθησία σε δήγματα εντόμων. Σε εμφάνιση αγγειοοιδήματος διακοπή του φαρμάκου και επείγουσα θεραπεία με αδρεναλίνη διότι το αγγειοοίδημα της γλώσσας μπορεί να γίνει θανατηφόρο. Ο κίνδυνος ακοκκιοκυτταραιμίας είναι μεγαλύτερος αν συνυπάρχει κολλαγόνωση.

Δοσολογία:
Έναρξη με 5 mg ημερησίως. Εάν δεν επιτευχθεί η επιθυμητή πτώση της ΑΠ μετά 3 εβδομάδες αύξηση σε 10 mg ημερησίως (πχ. 20 mg). Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη, εγκεφαλική αγγειακή νόσο ή ηλικιωμένους έναρξη με 2,5mg ημερησίως.

Μορφές-Περιεκτικότητες:
Tanatril tablets 5mg, 10mg, 20mg