Χαμηλή καλή (HDL) χοληστερίνη

Αντιθέτως, προς τη κακή χοληστερίνη (LDL), της οποίας το επίπεδο πρέπει να είναι όσο το δυνατόν χαμηλότερο, το επίπεδο της καλής χοληστερίνης (HDL), πρέπει να είναι όσο το δυνατόν υψηλότερο, ακόμη και αν αυτό σημαίνει αυξημένο επίπεδο της ολικής χοληστερίνης πάνω από 200 mg/dL. Xαμηλά επίπεδα της HDL –χαμηλότερα από περίπου 40 mg/dL για άνδρες και 50 mg/dL για γυναίκες– έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Άτομα με «σύνδρομο μακροζωίας», τα οποία ζουν πέραν των 90 ετών χωρίς δείγματα καρδιακής νόσου έχουν τυπικώς πολύ υψηλά επίπεδα HDL.

Υπάρχουν σημαντικά αποδεικτικά στοιχεία, τα οποία αποδίδουν αυξημένο κίνδυνο καρδιακής νόσου και εγκεφαλικού επεισοδίου εντονότερα σε χαμηλά επίπεδα της HDL παρά σε υψηλά επίπεδα της LDL. Για κάθε άνοδο του επιπέδου της HDL κατά 1 χιλιοστογραμμάριο ανά δεκατόλιτρο (mg/dL), ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου κατέρχεται κατά 2%-3%. Επίπεδο της HDL 60 (mg/dl) ή υψηλότερο βοηθά στην προστασία από τον κύριο φονιά του ατόμου.

Επιπλέον του ότι βοηθά το σώμα να αποβάλει την ανεπιθύμητη χοληστερόλη, η HDL δρα με μερικούς άλλους προστατευτικούς τρόπους: ως αντιοξειδωτικό που αποτρέπει την επιβλαβή οξείδωση της LDL και ως αντιφλεγμονώδες μέσο, που βοηθά να γίνει επιδιόρθωση αυτού που σήμερα θεωρείται κύριος παράγοντας της νόσου των αιμοφόρων αγγείων. Έχει επίσης αντιθρομβωτικές ιδιότητες, οι οποίες μπορούν να παρεμποδίσουν τον σχηματισμό θρόμβων αίματος και το φράξιμο των αρτηριών.

Η αύξηση των επιπέδων της καλής χοληστερόλη HDL στο αίμα μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για στηθάγχη, καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρικά προβλήματα και άλλες αγγειακές παθήσεις.

Τα χαμηλά επίπεδα της «καλής» HDL-χοληστερίνης αποτελούν ισχυρό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο.

Έτσι, η μεμονωμένη χαμηλή HDL-χοληστερίνη, κατάσταση όχι σπάνια, πρέπει να αντιμετωπίζεται κυρίως με υγιεινοδιαιτητική αγωγή, τη δε φαρμακευτική αγωγή την κρατά ο ιατρός για περιπτώσεις που ο δυσλιπιδαιμικός είτε έχει εκδηλωμένη στεφανιαία νόσο, είτε ενώ δεν έχει εκδηλωμένη στεφανιαία νόσο, έχει ισοδύναμο αυτής, όπως σακχαρώδη διαβήτη, σημαντική αθηρωμάτωση των καρωτίδων αρτηριών, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, ή έχει μεγάλο κίνδυνο να αναπτύξει (κίνδυνο >20% για την προσεχή 10ετία ) λόγω πολλών προδιαθεσικών παραγόντων κινδύνου, όπως προκύπτει από διάφορους πίνακες.

Μία άλλη αρκετά συχνή κατάσταση είναι τα αυξημένα τριγλυκερίδια που συνοδεύονται από χαμηλή HDL-χοληστερίνη χωρίς να είναι σημαντικά επηρεασμένη η LDL-χοληστερίνη.

Στις περιπτώσεις αυτές, όταν τα τριγλυκερίδια είναι >200 mg/dl  και <500 mg/dl, υπολογίζεται η non HDL-χοληστερίνη, όπως ονομάζεται και η οποία αποτελεί ένα δευτερεύοντα στόχο για μείωση. Η non HDL-χοληστερίνη ισούται με την ολική χοληστερίνη μείον την HDL-χοληστερίνη, μάλιστα μπορεί να υπολογισθεί σε ένα άτομο χωρίς να είναι νηστικό. Η επιθυμητή τιμή αυτής βρίσκεται, εάν στην επιθυμητή τιμή της LDL-χοληστερίνη, αναλόγως του στεφανιαίου κινδύνου, προστεθεί η φυσιολογική τιμή της VLDL-χοληστερίνη, η οποία είναι ίση με 30 mg/dl.

Αντιμετώπιση

Με λίγα λόγια τρεις είναι οι θεραπευτικοί στόχοι στη καταπολέμηση των υπερλιπιδαιμιών:

• η μείωση της LDL (LDL ή κακή χοληστερίνης)
• η μείωση της μη-HDL σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια (>200 mg/dl)
• η αύξηση της χαμηλής HDL (HDL ή καλή χοληστερίνης)

Οι θεραπείες θα πρέπει να εξελίσσονται με την σειρά αυτή.

1. Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η LDL-χοληστερίνη. Οι στόχοι της LDL και τα διαχωριστικά σημεία για τις θεραπευτικές μεταβολές του τρόπου ζωής και την φαρμακευτική θεραπεία στις διάφορες κατηγορίες κινδύνου παρουσιάζονται εδώ.

2. Ένας δεύτερος στόχος της θεραπείας είναι η μη-HDL, σε ασθενείς με αυξημένα τριγλυκερίδια ορού. Ο στόχος για την μη-HDL (δηλ., την ολική χοληστερίνη μείον την HDL, (είναι 31 mg/dl υψηλότερα από την LDL.

Όταν τα τριγλυκερίδια είναι της τάξης των 150 - 200 mg/dl (οριακά υψηλά), οι θεραπευτικές μεταβολές του τρόπου ζωής (δηλ.,αντιμετώπιση του σωματικού βάρους και αυξημένη φυσική δραστηριότητα) θα πρέπει να επαρκούν.

Όταν, όμως, τα τριγλυκερίδια του ορού είναι υψηλά (200 - 500 mg/dl), ενδέχεται να απαιτηθεί φαρμακευτική θεραπεία, εκτός από τις θεραπευτικές τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, προκειμένου να επιτευχθεί η σκοπούμενη μη HDL.

Μία προσέγγιση στην φαρμακευτική θεραπεία είναι η εντατικοποίηση της θεραπείας μείωσης της LDL (π.χ., με την αύξηση της δόσης της στατίνης), αλλά μία εναλλακτική προσέγγιση, η οποία έχει το πλεονέκτημα της αύξησης της HDL, είναι η μείωση των τριγλυκεριδίων με κάποια φιμπράτη ή με νικοτινικό οξύ.

3. Ένας τρίτος στόχος της τροποποίησης των λιπιδίων είναι η αύξηση της HDL. Από την επιστημονική κοινότητα δεν έχει τεθεί  συγκεκριμένος στόχος της θεραπείας αύξησης της HDL. Τα κλινικά στοιχεία δεν είναι ακόμη επαρκή για να δικαιολογήσουν την αναγνώριση ενός σκοπούμενου στόχου της HDL. Παρόλα αυτά, οι κλινικές μελέτες υποδηλώνουν πράγματι ότι η αύξηση της HDL μειώνει τον κίνδυνο για στεφανιαίας νόσου.

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι το βασικότερο μέτρο που πρέπει να εφαρμοστεί για την άνοδο της HDL χοληστερόλης. Η απώλεια περιττού βάρους, η αποφυγή της παχυσαρκίας, η διακοπή του καπνίσματος, η μείωση της περιμέτρου της μέσης, η τακτική σωματική άσκηση, αυξάνουν την HDL χοληστερόλη στο αίμα, καλύτερα από τα φάρμακα.

Η κατανάλωση ψαριών, η μεσογειακή δίαιτα, το κόκκινο κρασί (1 έως 2 ποτήρια την ημέρα μόνο και όχι κατάχρηση αλκοόλ), η μείωση των υδατανθράκων στη διατροφή, αυξάνουν την HDL χοληστερόλη στο αίμα.

Παρά το γεγονός ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και διατροφής είναι η καλύτερη μέθοδος για την αύξηση της HDL χοληστερίνης, εντούτοις σε μερικούς ασθενείς αυτό δεν είναι αρκετό. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι όπως η κληρονομικότητα που συμβάλλουν σε δυσκολίες ανόδου της καλής χοληστερίνη.

Σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχουν φάρμακα που μπορούν να βοηθήσουν. Η νιασίνη, οι στατίνες, οι φιμπράτες (γεμφιμπροζίλη, φενοφιμπράτη), τα ιχθυέλαια εμπλουτισμένα σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και στους διαβητικούς η θειαζολιδινεδιόνη, είναι οι κυριότερες ουσίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν.