Φαρμακευτική αγωγή της παχυσαρκίας
Η φαρμακευτική αγωγή της παχυσαρκίας θα πρέπει να αποτελεί το δεύτερο βήμα για την αντιμετώπισή της. Το παχύσαρκο άτομο θα πρέπει να καταφεύγει σε χρήση φαρμάκων μόνο όταν η διαιτολογική αντιμετώπιση έχει αποδεδειγμένα αποτύχει στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η χρήση των φαρμάκων, για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας συνδυάζεται με πληθώρα ανεπιθύμητων ενεργειών.
Θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η χρήση φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας δεν απαλλάσσει το παχύσαρκο άτομο από την ανάγκη να υποβληθεί σε δίαιτα και σωματική άσκηση. Απλά βοηθάει περισσότερο στην απώλεια βάρους αλλά και στην αποφυγή υποτροπής.
Αντιμετώπιση της ίδιας της παχυσαρκίας
Αν οι πολλαπλές παθήσεις που συνοδεύουν την παχυσαρκία, σχετίζονται αιτιολογικά, τότε θα μπορούν να τροποποιηθούν μέσω των θεραπειών που προκαλούν απώλεια βάρους (δηλαδή απώλεια σωματικού λίπους) και παρεμποδίζουν την επανάκτηση υπερβολικού σωματικού λίπους. Σύμφυτη με τα παραπάνω είναι και η ανάγκη προσαρμογής της ενεργειακής ισορροπίας του σώματος σε χαμηλότερο σωματικό βάρος. Η παροδική απώλεια βάρους μέσω της λιποαναρρόφησης δεν το κάνει αυτό, ούτε και επηρεάζει τους μεταβολικούς κινδύνους. Ένα αποτελεσματικό φάρμακο κατά της παχυσαρκίας θα πρέπει να μειώνει την αφομοίωση της ενέργειας των τροφών (χωρίς να μειώνει αντισταθμιστικά τη δαπάνη της ενέργειας) ή να διεγείρει την κατανάλωση ενέργειας (χωρίς αντισταθμιστική αύξηση στην κατανάλωση τροφής), ή να κάνει και τα δύο. Τα σύγχρονα φάρμακα ενεργούν κυρίως στην πρόσληψη της ενέργειας· για τη μέγιστη δραστικότητα τους απαιτείται να υιοθετήσουν οι ασθενείς μία καλά σχεδιασμένη δίαιτα και ένα αντίστοιχο πρόγραμμα τρόπου ζωής. Σε μία πρόσφατη ετήσια μελέτη, η εντατική παρέμβαση στον τρόπο ζωής είχε ως αποτέλεσμα απώλεια βάρους (6,7 (με σταθερή απόκλιση 7,9) kg) όμοια με αυτή που επιτεύχθηκε με μόνη τη χρήση της φαρμακευτικής ουσίας σιβουτραμίνης (5,0 (7,4) kg)·ο συνδυασμός της παρέμβασης στον τρόπο ζωής και του φαρμάκου διπλασίασε την απώλεια βάρους (12,1 (9,8) kg).
Αρχές της φαρμακευτικής θεραπείας
Απώλεια βάρους: Τα οφέλη από τη χρήση των φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας εξαρτώνται από την επίδραση που έχουν στο σωματικό λίπος και το σωματικό βάρος. Τα δύο τρίτα των ασθενών μπορούν να επιτύχουν απώλεια της τάξης του 5 - 10% μέσα σε τρεις έως έξι μήνες με την τροποποίηση του τρόπου ζωής και τη φαρμακευτική αγωγή. Απώλεια βάρους μικρότερη από 1 - 2 kg ύστερα από έξι εβδομάδες υποδηλώνει ανεπαρκή ανταπόκριση, εκτός από τις περιπτώσεις των ασθενών που είχαν ήδη χάσει βάρος με δίαιτα και άσκηση καθώς και εκείνων που πάσχουν από διαβήτη τύπου
Διατήρηση του βάρους: Οι περισσότεροι ασθενείς που χάνουν βάρος το αποκτούν ξανά. Τα φάρμακα αποτελούν τη λογική θεραπευτική αγωγή όχι μόνο για την πρόκληση απώλειας του βάρους αλλά και για τη μακροχρόνια διατήρηση της απώλειας αυτής. Ένας εύλογος μακροχρόνιος στόχος είναι ο περιορισμός της επανάκτησης βάρους - για παράδειγμα, σε επίπεδα κάτω από το μέσο όρο του ποσοστού επανάκτησης (1-2 kg ετησίως για τα παχύσαρκα άτομα).
Συμπτώματα και παράγοντες κινδύνου: Οι ασθενείς θα πρέπει να εμφανίζουν βελτιώσεις της υγείας τους σε βάθος χρόνου, οι οποίες θα αποτελούν είτε συνέπειες του ελέγχου του βάρους ή της δράσης ιδιαίτερων μηχανισμών των φαρμάκων.
Διάρκεια της θεραπείας: Είναι λογικό να συνεχίζεται η χρήση ενός φαρμάκου όσο αυτό είναι δραστικό· αν το φάρμακο έχει δράση, η διακοπή του θα οδηγήσει σε νέα αύξηση του βάρους. Τα σύγχρονα κριτήρια έγκρισης των φαρμάκων περιορίζουν ακόμη τη διάρκεια της θεραπευτικής αγωγής σε ένα με δύο χρόνια, παρόλο που για ορισμένα φάρμακα οι μελέτες δείχνουν συνεχιζόμενα ευεργετικά αποτελέσματα. Η θεραπεία, όμως, για διάστημα μεγαλύτερο από αυτά τα χρονικά όρια μπορεί ακόμη να θεωρηθεί «πέραν των ορίων της αδείας κυκλοφορίας» και για το λόγο αυτό θα πρέπει να γίνεται η κατάλληλη εκτίμηση και παρακολούθηση των ασθενών.
Ανεπιθύμητες ενέργειες και ασφάλεια: Ο εν γένει κίνδυνος έναντι των ωφελειών των υπαρχόντων φαρμάκων έχει τεκμηριωθεί όσον αφορά τα συμπτώματα, τους παράγοντες κινδύνου και την πρόληψη του διαβήτη. Όπως συμβαίνει και με όλες τις άλλες παθήσεις, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται περιοδικά, ώστε να εκτιμώνται τα οφέλη και να εντοπίζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες που αφορούν στην ασφάλεια και τη δραστικότητα των φαρμάκων για χρήση σε ηλικιωμένα άτομα, παιδιά και εφήβους. Οι έγκυες γυναίκες καθώς και εκείνες που θηλάζουν δεν θα πρέπει να λαμβάνουν φάρμακα κατά της παχυσαρκίας.
Τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί και κυκλοφορούν για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας
Ορλιστάτη
Η ορλιστάτη είναι ένας εντερικός αναστολέας της λιπάσης που λαμβάνεται τρεις φορές ημερησίως με τα γεύματα. Προκαλεί δυσαπορρόφηση του 30% του λίπους των τροφών. Οδηγεί σε απώλεια βάρους 5 - 10%, σε 50 - 60% των ασθενούν και σε κλινικές μελέτες έχει βρεθεί ότι η απώλεια αυτή (μαζί με τη σχετική κλινική ωφέλεια) διατηρείται σε μεγάλο βαθμό τουλάχιστον έως και για τέσσερα χρόνια.
Σε μία πρόσφατη ανασκόπηση όταν η ορλιστάτη συγκρίθηκε με φαρμακευτική ουσία placebo όλοι οι παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο βελτιώθηκαν, ενώ 37% λιγότεροι ασθενείς (52% εκ τα>ν οποίων με επηρεασμένη ανοχή της γλυκόζης) ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη μέσα σε τέσσερα χρόνια. Η ελαττωμένη εντερική απορρόφηση του λίπους μπορεί να έχει άμεσα αποτελέσματα στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και στα λιπίδια.
Το αποτέλεσμα βελτιώθηκε ακόμη περισσότερο με τη βοήθεια ενός οργανωμένου προγράμματος άσκησης και συγκεκριμένης διατροφής. (Οι κατασκευαστές της ορλιστάτης παρέχουν ένα ικανοποιητικό ολοκληρωμένο σχέδιο δράσης (που ονομάζεται MAP) στους ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο.) Οι ασθενείς που δεν ακολουθούν τις οδηγίες για μειωμένη λήψη λιπών με τη διατροφή (σε γενικές γραμμές <60 gr λίπους ημερησίως) θα παρουσιάζουν στεατόρροια. Δεν είναι απαραίτητες οι ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό για να υπάρξει αποτελεσματική απώλεια βάρους, επειδή η δυσαπορρόφηση 20 gr λίπους είναι συνήθως ασυμπτωματική, ενώ προκαλεί ενεργειακό έλλειμμα της τάξης των 180 kcal ημερησίως.
Σιβουτραμίνη
Η σιβουτραμίνη αναστέλλει την επαναπρόσληψη της νοραδρεναλίνης και της σεροτονίνης, προάγοντας και επιμηκύνοντας το αίσθημα κορεσμού· λαμβάνεται μία φορά ημερησίως. Προκαλεί απώλεια βάρους κατά 5 - 10% σε 60 - 70% των ασθενών, η οποία σύμφωνα με κλινικές μελέτες διατηρείται ικανοποιητικά για τουλάχιστον μέχρι δύο έτη. Αν η απώλεια του βάρους είναι μικρότερη από 2 kg σε τέσσερις εβδομάδες η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί από τα 10 mg στα 15 mg.
Τα επίπεδα της χοληστερόλης υψηλής πυκνότητας σε λιποπρωτεΐνες (HDL) αυξάνουν κατά 25%, εν μέρει ανεξάρτητα από την απώλεια του βάρους. Η νοραδρενεργική δράση του φαρμάκου αυξάνει την καρδιακή συχνότητα κατά 1-2 παλμούς /λεπτό, αντισταθμίζοντας την πτώση της αρτηριακής πίεσης που αναμένεται με την απώλεια του βάρους. Ορισμένοι ασθενείς, ειδικά όταν δεν χάνουν βάρος, μπορεί να αναφέρουν άνοδο της αρτηριακής πίεσης για το λόγο αυτό έχει μεγάλη σημασία η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 εβδομάδων της θεραπείας. Η ελεγχόμενη υπέρταση δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση της σιβουτραμίνης.
Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες της σιβουτραμίνης περιλαμβάνουν ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, κεφαλαλγίες και ζάλη όλες μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη λήψη μεγαλύτερης ποσότητας ύδατος κατά τη διάρκεια της απώλειας βάρους. Η κακή ποιότητα και οι διαταραχές του ύπνου μπορούν να εμφανιστούν πρώιμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας και συνήθως υποχωρούν από μόνες τους. Αρκετές πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα (για παράδειγμα με τους εκλεκτικούς αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης) μπορούν να περιορίσουν τη χρήση της.
Ριμοναμπάντη
Η ριμοναμπάντη είναι ο πρώτος ανταγωνιστής των υποδοχέων των καναβινοειδών-1 που έχει εγκριθεί για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η διέγερση των υποδοχέων των καναβινοειδών-1 στον εγκέφαλο προκαλεί τη λήψη τροφής, ενώ στους περιφερικούς ιστούς βελτιώνει τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου όπως τη χαμηλή συγκέντρωση της λιποπρωτεΐνης με χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας, την αντοχή στην ινσουλίνη και τη φλεγμονή. Η αναστολή με τη ριμοναμπάντης προκαλεί απώλεια βάρους και ανεξάρτητες από το βάρος βελτιώσεις σε ορισμένους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.
Η ριμοναμπάντη προκαλεί απώλεια βάρους κατά 5 - 10% σε 60 - 70% των ατόμων, που διατηρείται μέχρι και για δύο χρόνια, σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν σημειωθεί ήταν ήπιες και σπάνιες. Από τις κλινικές μελέτες έχουν αποκλειστεί οι καταθλιπτικοί ασθενείς· οι επιδράσεις στη διάθεση και την κατάθλιψη θα πρέπει να αξιολογούνται κατά τη διάρκεια της συνηθισμένης κλινικής περίθαλψης.
Συνδυασμός φαρμάκων
Ο συνδυασμός φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης είναι ένας λογικός τρόπος για να αυξηθεί η δραστικότητα. Εν τούτοις, η περιορισμένη τεκμηρίωση δεν υποστηρίζει το συνδυασμό ορλιστάτης και σιβουτραμίνης
