Οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας

Εισαγωγή

Η συχνότητα της παιδικής και εφηβικής Παχυσαρκίας αυξάνει διεθνώς αλλά ιδιαίτερα στη χώρα μας.

Η αντιμετώπιση της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας αποτελεί ένα πολύ δύσκολο έργο για τον κλινικό ιατρό. Η έλλειψη ειδικής εκπαίδευσης όπως και η έλλειψη, μέχρι πρόσφατα, κοινής συμφωνίας (consensus), όσον αφορά στη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου, ήταν οι κύριες αιτίες που ο ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας δεν ασχολείτο με το θέμα, με αποτέλεσμα οι ενδιαφερόμενοι να προστρέχουν σε εμπορικά προγράμματα απώλειας βάρους με όλους τους κινδύνους που αυτό συνεπάγεται.

Συχνά τα παχύσαρκα παιδιά και οι οικογένειες τους αισθάνονται άσχημα. Οι ιατροί που θα ασχοληθούν με παχύσαρκα παιδιά πρέπει να χειρισθούν το θέμα με ευαισθησία, συμπάθεια, αλλά κυρίως με πίστη ότι η παχυσαρκία είναι σημαντική χρόνια νόσος που μπορεί να θεραπευθεί.

Όταν ο ιατρός αφιερώσει χρόνο για να κατανοήσει τις ειδικές συνθήκες διαβίωσης της οικογένειας όπως, επίσης, τις ανάγκες και τις αξίες της, τότε μπορεί να προσφέρει εξατομικευμένες θεραπευτικές λύσεις και να βοηθήσει ουσιαστικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος.

Μόλις πρόσφατα, μια σειρά κρατών (ΗΠΑ 1998, Γαλλία 2000, Γερμανία 2000) εξέδωσαν κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της Παιδικής και Εφηβικής Παχυσαρκίας σαν αποτέλεσμα της αναγνώρισης του μεγέθους και της σημασίας του προβλήματος.

Το κείμενο που ακολουθεί βασίζεται στις μέχρι τώρα δημοσιευμένες οδηγίες, όπως και σε σχετικά κείμενα της Διεθνούς ομάδας για την Αντιμετώπιση της Παχυσαρκίας (IOTF), και σκοπό έχει να εφοδιάσει τον ιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας με τις πρακτικές γνώσεις που απαιτούνται για την εκτίμηση και αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας.

Ορισμός της παχυσαρκίας και επιλογή ορίων

Η παγκόσμια ομάδα για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας συμφώνησε στη χρήση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) (Kg ανά τετραγωνικό μέτρο επιφάνειας σώματος) για την εκτίμηση του βαθμού παχυσαρκίας στα παιδιά.

Χρησιμοποιώντας το ΔΜΣ μπορούμε να εκτιμήσουμε στα παιδιά, όπως και στους ενηλίκους την περίσσεια λίπους, δηλ. το βαθμό της παχυσαρκίας.

Σύμφωνα με την IOTF, παιδιά των οποίων ο ΔΜΣ ευρίσκεται πάνω από την 95η θέση (για το φύλο και την ηλικία) είναι παχύσαρκα και χρειάζονται λεπτομερή έλεγχο. Τα παιδιά αυτής της κατηγορίας έχουν σημαντικά αυξημένη πιθανότητα να γίνουν παχύσαρκοι ενήλικοι. Ειδικά οι έφηβοι με ΔΜΣ>95η θέση έχουν συχνά αυξημένη ΑΠ και λιπίδια αίματος, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης νοσημάτων που σχετίζονται με την Παχυσαρκία.

Παιδιά με ΔΜΣ>85η θέση με επιπλοκές παχυσαρκίας ή με ΔΜΣΙ>95η θέση χωρίς ή με επιπλοκές πρέπει να ελέγχονται και πιθανό να θεραπεύονται.

Τέλος τα παιδιά που εμφανίζουν μεγάλη αύξηση του ΔΜΣ >3-4 μονάδες σε 1 χρόνο χρειάζονται έλεγχο και πιθανόν θεραπεία.

Ο βασικός στόχος της αντιμετώπισης της παχυσαρκίας θα πρέπει να είναι η υγιεινή διατροφή και η βελτίωση της σωματικής δραστηριότητας.

Η επιλογή του θεραπευτικού στόχου (απώλεια ή διατήρηση του βάρους) θα εξαρτηθεί από:

• Την ηλικία του παιδιού
• Τον ΔΜΣ.
• Παρουσία ή όχι επιπλοκών

Η παρέμβαση πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα με τη συμμετοχή της οικογένειας και να επιδιώκονται μόνιμες αλλαγές.

Επιπλοκές της παχυσαρκίας

Άμεσες και μεσοπρόθεσμες

• Διαταραγμένη εικόνα σώματος
• Ψυχοκοινωνικές διαταραχές
• Ορθοπαιδικά προβλήματα (Εξάρθρωση κεφαλής μηριαίου, βλαισσή κνήμη).
• Μεταβολικές διαταραχές (Τύπος 2 ΣΔ, ινσουλινοαντίσταση, δυσλιπιδαιμία, μελανίζουσα ακάνθωση)
• Αύξηση αρτηριακής πίεσης.
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (Αραιομηνόρροια, Δυσμηνόρροια, Δασυτριχισμός)
• Σύνδρομο νυκτερινού υπαερισμού (Υπνηλία την ημέρα και δυσκολία αναπνοής στον ύπνο, ροχαλητό).
• Εγκεφαλικός ψευδοόγκος (Ασαφή όρια της ωχράς κηλίδας και κεφαλαλγίες. Κίνδυνος ελάττωσης όρασης)
• Δερματολογικά προβλήματα
• Παθήσεις των χοληφόρων (Κοιλιακός πόνος ή ευαισθησία επιγαστρίου)

Μακροπρόθεσμες

• Παχυσαρκία στην ενήλικη ζωή, Παραμονή των πρώιμων επιπλοκών και των παραγόντων κινδύνου στην ενήλικη ζωή,
• Καρδιαγγειακή νόσος
• Τύπος 2 ΣΔ
• Ηπατική στεάτωση και χολολιθίαση
• Καρκίνος
• Χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Προσοχή στο οικογενειακό ιστορικό για υπέρταση, δυσλιπιδαιμία και καρδιαγγειακές νόσους.

Εκτίμηση των παχύσαρκων παιδιών και εφήβων

Βασικός σκοπός της ιατρικής εξέτασης είναι:

• Να εκτιμήσει το βαθμό της Παχυσαρκίας
• Να αποκλείσει την ύπαρξη υποκείμενης νόσου
• Να εκτιμήσει τον κίνδυνο υγείας (health risk) και τη συνυπάρχουσα νοσηρότητα

Ταξινόμηση της Παχυσαρκίας

Α. Δευτεροπαθής παχυσαρκία

Η συχνότητά της είναι <1%. Η παχυσαρκία σπάνια είναι δευτεροπαθής (Wabitsch 1999, Poskitt 1995)

Γενετικά αίτια

Διαταραχές του αριθμού των χρωματοσωμάτων; Down, Klinefelter, Σπάνια γενετικά σύνδρομα: Prader-Willi, Bardet-Biedl, Cohen, Alstrom Μονογονιδιακές παχυσαρκίες.

Κατά κανόνα υπάρχουν δυσμορφικά χαρακτηριστικά, καθυστέρηση αύξηση ύψους, διανοητική καθυστέρηση και υπογοναδισμός.

Νευροενδοκρινικά αίτια

Υποθαλαμικές βλάβες, υποθυρεοειδισμός, υπογοναδισμός, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, ινσουλίνωμα, συνδρ. Cushing.

''Η κανονική ανάπτυξη, τα φυσιολογικά γεννητικά όργανα και η φυσιολογική ή ολίγον προχωρημένη σκελετική ωρίμανση, αποκλείουν την ενδοκρινική νόσο.

Ψυχιατρικά αίτια (Διαταραχές της διατροφής, Κατάθλιψη).

Χρειάζεται επιβεβαίωση της διάγνωσης και θεραπεία. Παιδιά με διαταραχές της διατροφής δεν πρέπει να συμμετέχουν σε προγράμματα απώλειας βάρους, χωρίς τη συμμετοχή του θεραπευτή.

Ιατρογενή αίτια

Κορτικοειδή, βαλπροϊκό νάτριο, αντιθυρεοειδικά φάρμακα κ.λπ.

Ακινησία

Μυϊκή δυστροφία, δισχιδής ράχη, εγκεφαλική παράλυση, διανοητική καθυστέρηση.

Β. Πρωτοπαθής Παχυσαρκία

Εφόσον δεν διαγνωσθεί δευτεροπαθής παχυσαρκία τότε τίθεται η διάγνωση της πρωτοπαθούς παχυσαρκίας.

Εκτίμηση του κινδύνου για το παχύσαρκο παιδί

Σ' αυτή πρέπει να περιλαμβάνεται:

• Έλεγχος ΑΠ (προσοχή στο μέγεθος της περιχειρίδας)
• Από του στόματος δοκημασία γλυκόζης (OGTT) προσδιορισμός επίπεδων γλυκόζης και ινσουλίνης.
• Χοληστερόλη (ολική, HDL, LDL), τριγλυκερίδια
• Υπερηχογράφημα ήπατος, πλήρης ηπατικός έλεγχος.

Σημ: Η συχνά εμφανιζόμενη στους εφήβους ψευδογυναικομαστία και ο ψευδοϋπογοναδισμός δεν χρειάζονται ειδικό έλεγχο.

Τα υπέρβαρα παιδιά με οικογενειακό ιστορικό παχυσαρκίας, μεταβολικών νοσημάτων, καρδιοπάθειας και διαταραχών της διατροφής χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή διότι έχουν αυξημένο κίνδυνο.

Ειδικές καταστάσεις που απαιτούν παραπομπή σε κέντρο εξειδικευμένο στην αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας είναι:

• Εγκεφαλικός ψευδοόγκος (Ιδιοπαθής ενδοκράνιος υπέρταση)
• Διαταραχές ύπνου
• Ορθοπαιδικά προβλήματα
• Παχυσαρκία μεγάλου βαθμού
• Ηλικία κάτω των 2 ετών

Εκτίμηση της ετοιμότητας για αλλαγές

Ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους για ένα γονέα ή ένα έφηβο που δεν είναι έτοιμος να κάνει αλλαγές δεν είναι μόνο ανώφελο αλλά και επιζήμιο στο μέτρο που μπορεί να μειώσει την αυτοεκτίμηση και να υπονομεύσει μελλοντικές προσπάθειες.

Ένας απλός τρόπος για να εκτιμηθεί η ετοιμότητα της οικογένειας είναι να ερωτηθούν όλα τα μέλη της οικογένειας:

• Πόσο ανησυχούν για το βάρος του παιδιού
• Αν πιστεύουν ότι η απώλεια βάρους είναι δυνατή
• Τι πρέπει να αλλάξει στις συνθήκες της οικογένειας.

Παιδιά γονέων με διαταραχές της διατροφής ή ιστορικό τέτοιων διαταραχών χρειάζονται ειδική αντιμετώπιση.

Διατροφικό ιστορικό

Η οικογένεια μπορεί να δώσει πληροφορίες για τα γεύματα και τα μικρογεύματα μια τυπικής μέρας. Έτσι, μπορεί να εκτιμηθεί η ολική θερμιδική πρόσληψη, η ποιότητα της τροφής καθώς και η πρόσληψη από τρόφιμα υψηλής θερμιδικής αξίας όπως chips, σοκολάτες, μπισκότα και γλυκά, επίσης, από ροφήματα όπως τα αναψυκτικά, οι χυμοί καθώς και τα γαλακτοκομικά προϊόντα από πλήρες γάλα.

Τα "fast food" είναι πηγή πολλών άχρηστων θερμίδων. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι για τους εφήβους η κοινωνικότητα περιστρέφεται γύρω από γεύματα και μικρογεύματα έξω από το σπίτι.

Ιστορικό σωματικής δραστηριότητας

Ένα προσεκτικό ιστορικό της σωματικής δραστηριότητας θα αποκαλύψει τις δυνατότητες αύξησης της ενεργειακής κατανάλωσης.

Επίσης, πρέπει να υπολογισθεί ο χρόνος που το παιδί περνάει μπροστά στην τηλεόραση και σους υπολογιστές.

Ιατρικοί στόχοι

• Βελτίωση ή θεραπεία των επιπλοκών εφόσον υπάρχουν.
• Βελτίωση των συμπτωμάτων που οφείλονται στην παχυσαρκία π.χ. κόπωση στην άσκηση
• Μια θέση ΔΜΣ κάτω από την 85η για το φύλο και την ηλικία.

Σκοπός της θεραπείας

Η αποκατάσταση υγιεινών διατροφικών συνηθειών, όπως και συνηθειών σωματικής δραστηριότητας, με διόρθωση των παραγόντων κίνδυνου και συγχρόνως φυσιολογική σωματική και διανοητική ανάπτυξη είναι ο σκοπός της θεραπείας.

Σε παιδιά που είναι ακόμη σε ανάπτυξη αυτό μπορεί να επιτευχθεί με διατήρηση του αρχικού βάρους.

Σε παιδιά που έχουν φτάσει στο τελικό ύψος ή σε παιδιά που έχουν εμφανίσει επιπλοκές της παχυσαρκίας, μπορεί να επιχειρηθεί μείωση του βάρους.

Ακόμη και μικρές αλλαγές του βάρους μπορεί να επιφέρουν βελτίωση των παραγόντων κινδύνου.

Για παιδιά >2 ετών πρωταρχικός στόχος πρέπει να είναι η διατήρηση του αρχικού βάρους, εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές της παχυσαρκίας (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία). Εάν υπάρχουν επιπλοκές και το παιδί ευρίσκεται >95η θέση, τότε συνίσταται απώλεια βάρους.

Για παιδιά >7ετών και εφόσον ο ΔΜΣ ευρίσκεται μεταξύ 85ης-95ης θέσης και δεν υπάρχουν επιπλοκές, η διατήρηση του ΒΣ είναι η θεραπευτική επιλογή.

Σε παιδιά >7 ετών μεταξύ 85ης-95ης με επιπλοκές όπως και σε παιδιά >95η θέση, η απώλεια ΒΣ είναι η θεραπευτική επιλογή.

Ο ρυθμός απώλειας συνίσταται να είναι ήπιος, περίπου 0,5 kg το μήνα και σε καμιά περίπτωση πάνω από 0,5 Kg την εβδομάδα.

Καλό είναι σε κάθε περίπτωση πρώτα να επιτευχθεί διατήρηση του βάρους και κατόπι να επιχειρηθούν οι διατροφικές αλλαγές όπως και η άσκηση.

Θεραπεία

• Έναρξη θεραπείας όσο γίνεται νωρίτερα μετά την ηλικία των 3 ετών.
• Η οικογένεια πρέπει να είναι έτοιμη να δεχτεί τις συνιστώμενες αλλαγές διαφορετικά η έναρξη της θεραπείας πρέπει να αναβάλλεται.
• Οι γιατροί πρέπει να ενημερώνουν τις οικογένειες και τα παιδιά για τις επιπλοκές της παχυσαρκίας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στο οικογενειακό ιστορικό.
• Η οικογένεια πρέπει να συμμετέχει ενεργά τροποποιώντας τις συνήθειές της, έτσι που να διευκολύνει το παιδί στην προσπάθειά του.
• Οι αλλαγές πρέπει να είναι μόνιμες και να εφαρμόζονται βαθμιαία και μεθοδικά.
• Η οικογένεια πρέπει να μάθει να ελέγχει το φαγητό και τη σωματική δραστηριότητα. Η ζύγιση στο σπίτι ανά εβδομάδα ή σε μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα συνιστάται σαν μέτρο ελέγχου, όμως δεν πρέπει να γίνεται αφορμή για τιμωρία του παιδιού.
• Το θεραπευτικό πρόγραμμα πρέπει να είναι συγκεκριμένο. Οι ιατροί πρέπει να συνιστούν δυο έως τρεις αλλαγές όσον αφορά στη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα και να μην προχωρούν παραπέρα αν δεν σιγουρευτούν ότι οι αλλαγές έγιναν.
• Οι επισκέψεις στον ιατρό σε τακτικά χρονικά διαστήματα σκοπό έχουν την παρακολούθηση της προόδου, τη ζύγιση, ως επίσης την εκτίμηση της καταλληλότητας της θεραπείας. Επίσης είναι μια ευκαιρία για τον ιατρό να δείξει το ενδιαφέρον και τη συμμετοχή του, να ενισχύσει και να επικροτήσει τις θετικές αλλαγές και να υπενθυμίσει στην οικογένεια τη σοβαρότητα του προβλήματος, όπως και το ότι δεν υπάρχει "γρήγορη λύση".
• Οι ιατροί πρέπει να ενθαρρύνουν και να συμπαρίστανται χωρίς να γίνονται επικριτικοί. Οι ιατροί που με ευαισθησία συμπαρίστανται, χωρίς να κατακρίνουν την "αποτυχία" είναι σε θέση να βοηθήσουν ουσιαστικά.

Τι πρέπει να κάνουν οι γονείς

Οι οικογένειες πρέπει να μάθουν:

• Να κατανοούν τη σημασία των διατροφικών τους συνηθειών όπως και τη σημασία της σωματικής δραστηριότητας
• Να αναγνωρίζουν τις προβληματικές διατροφικές συνήθειες όπως και τα εμπόδια στην άσκηση.
• Να κάνουν λίγες μικρές αλλαγές κάθε φορά. Να προχωρούν δε σε περαιτέρω αλλαγές αφού οι προηγούμενες έγιναν αποδεκτές και μόνιμες.

Άσκηση

Τα παιδιά προεφηβικής ηλικίας θεωρούν βαρετή τη συμμετοχή σε προγραμματισμένη άσκηση. Ένας απλός και αποτελεσματικός τρόπος για να αυξήσουμε τη σωματική δραστηριότητα σ' αυτά τα παιδιά είναι η ελάττωση της καθιστικής ζωής. Η παρακολούθηση τηλεόρασης πρέπει να ελαττωθεί σε 1-2 ώρες ημερησίως το πολύ. Επίσης, πρέπει να ενθαρρύνεται η άσκηση μέσα στις καθημερινές δραστηριότητες, π.χ. να πηγαίνει το παιδί περπατώντας στο σχολείο, χορός.

Τριάντα λεπτά ημερήσιας άσκησης είναι η συνιστώμενη σωματική δραστηριότητα σε ομαδικά ή ατομικά προγράμματα. Ο χορός μπορεί να είναι μια ευχάριστη και αποδεκτή μορφή άσκησης για το παιδί.

Διατροφή

Η διατροφική οδηγία στα παιδιά και στις οικογένειές τους είναι μια ισορροπημένη και υγιεινή διατροφή, όπως προκύπτει από τη Διατροφική Πυραμίδα.

Μία καλή τακτική είναι η ελάττωση ή η απομάκρυνση από το διαιτολόγιο ορισμένων τροφίμων, πλούσια σε θερμίδες, όπως οι τηγανιτές πατάτες, τα γλυκά και τα αναψυκτικά. Πρέπει να υπενθυμίζουμε στους γονείς ότι μια μικρή αύξηση της ημερήσιας πρόσληψης π.χ. 100 θερμίδες, μπορεί να προκαλέσει αύξηση του βάρους κατά 5 kg σε ένα χρόνο.

Το άτακτο τσιμπολόγημα μεταξύ των γευμάτων πρέπει να αποθαρρύνεται. Γι' αυτό πρέπει να υπάρχει ημερήσιο πρόγραμμα γευμάτων και προγραμματισμένων ενδιαμέσων (snacks). Οι γονείς πρέπει να αποφασίζουν τι φαγητό θα προσφέρεται και πότε, και το παιδί θα αποφασίζει αν θα το φάει ή όχι Επίσης πρέπει να υπάρχει η δυνατότητα επιλογής, αλλά πάντα ανάμεσα σε υγιεινά τρόφιμα, π.χ. δεν είναι σωστή η επιλογή ανάμεσα σε ένα μήλο και ένα μπισκότο. Επίσης δεν πρέπει να προσφέρεται φαγητό σαν ανταμοιβή.

Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να ενθαρρύνεται η συμμετοχή των παιδιών και των εφήβων σε εμπορικά προγράμματα απώλειας βάρους.

Προσοχή στο κάπνισμα

Πολλοί έφηβοι χρησιμοποιούν το κάπνισμα για να ελέγχουν το βάρος τους. Σε κάθε ευκαιρία πρέπει να τονίζονται οι κίνδυνοι από το κάπνισμα και ιδιαίτερα η αύξηση του κίνδυνου της κεντρικής παχυσαρκίας (κοιλιακής).

Επιπλοκές των προγραμμάτων απώλειας βάρους

Η απότομη απώλεια βάρους στους εφήβους, όπως και στους ενηλίκους, μπορεί να προκαλέσει προβλήματα με τη χοληδόχο κύστη. Η πρόσληψη ενός ισορροπημένου διαιτολογίου, όπως και ο ελεγχόμενος ρυθμός απώλειας βάρους (0,5 kg/μήνα) ελαχιστοποιούν τις όποιες παρενέργειες.

Ελάττωση της αύξησης του ύψους σπάνια συμβαίνει και όταν συμβεί, πρόκειται απλώς για την ομαλοποίηση της γρήγορης αύξησης που παρατηρείται στα παχύσαρκα παιδιά.

Ένα πρόγραμμα απώλειας βάρους μπορεί να γίνει αιτία πρόκλησης διαταραχών της διατροφής. Για το λόγο αυτό ο θεραπευτής πρέπει να είναι σε θέση να διαγνώσει αλλά κυρίως να προλάβει μια τέτοια επιπλοκή.

Εάν η δίαιτα και η άσκηση γίνονται αιτία σύγκρουσης ανάμεσα στο παιδί και στους γονείς, ο ιατρός πρέπει να διακόψει το πρόγραμμα και να παραπέμψει την οικογένεια στον κατάλληλο θεραπευτή.

Πρόληψη υποτροπής

Η παχυσαρκία είναι χρόνια νόσος και χρειάζεται συνεχή προσοχή όσον αφορά στη διατροφή και τη σωματική δραστηριότητα.

Μετά την αρχική θεραπευτική παρέμβαση τα παιδιά και οι γονείς πρέπει να συνεχίσουν την προσπάθεια για τη διατήρηση ή και για την παραπέρα απώλεια βάρους.

Σ' αυτή την προσπάθεια ο ιατρός πρέπει να έχει συνεχή παρουσία και ενεργό ρόλο.