Χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

1. Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (γαστρικό by-pass).

Είναι η πιο συνηθισμένη επέμβαση δυσαπορρόφησης. Στην πραγματικότητα πρόκειται για γαστρονηστιδική παράκαμψη και τα αποτελέσματα της επέμβασης εξαρτώνται από το μήκος του λεπτού εντέρου που παρακάμπτεται. Το γαστρικό bypass βραχείας έλικας κατατάσσεται από πολλούς συγγραφείς στις επεμβάσεις περιορισμού, επειδή στην επέμβαση αυτή παρακάμπτεται μόνο 1.5 μέτρο λεπτού εντέρου και δεν προκαλείται αξιόλογη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Στο γαστρικό by-pass μακράς έλικας η παράκαμψη είναι περίπου ίση με το ½ του συνολικού μήκους του λεπτού εντέρου, ενώ σε μια άλλη παραλλαγή το γαστρικό bypass μετατρέπεται ουσιαστικά σε επέμβαση παρόμοια με τη χολοπαγκρεατική εκτροπή (εικόνα 2).

Γαστρικό by-pass βραχείας έλικας

Η επέμβαση λειτουργεί περισσότερο σαν περιοριστικού τύπου, λόγω της σχετικά μικρής εντερικής παράκαμψης (περίπου 1-1.5 m). Προκαλεί συχνά σύνδρομο dumping και δυσαπορρόφηση βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Ο στόμαχος συρράπτεται ή διαιρείται με αυτόματα εργαλεία, 5-7 cm κάτω από την καρδιοοισοφαγική συμβολή. Με τον τρόπο αυτό δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 15-20 gr

Στη συνέχεια διαιρείται το λεπτό έντερο (νήστιδα) 40-50cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (γαστρονηστιδική αναστόμωση) περνώντας πίσω από το παχύ έντερο και το σώμα του στομάχου. Τέλος εκτελείται μια νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση 75-100 cm από τη γαστρονηστιδική για να σχηματιστεί το «κοινό κανάλι» δίνοντας έτσι στο πεπτικό σύστημα σχήμα Υ. Η επέμβαση μπορεί να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή. Μερικοί χειρουργοί συνιστούν τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας για να αποφευχθεί η σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της οξείας γαστρικής διάτασης. Στο σημείο της γαστροστομίας είναι δυνατό να τοποθετηθούν ακτινοσκιεροί δείκτες, έτσι ώστε να είναι εφικτός μελλοντικά ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κολοβώματος του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης κλείνονται επιμελώς τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Ενδείξεις: Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία αλλά μάλλον ανεπαρκές στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>50).

Αποτελέσματα: Το σύνδρομο dumping αποτρέπει την κατανάλωση γλυκισμάτων και ζαχαρούχων ροφημάτων αυξάνοντας την αποτελεσματικότητα της επεμβάσεως. Η απώλεια βάρους είναι κατά 10-20% μεγαλύτερη από αυτή που πετυχαίνουν οι περιοριστικές επεμβάσεις, στην ίδια κατηγορία ΔΣΒ. Οι ασθενείς απαλλάσσονται από το 65 - 75% του πλεονάζοντος βάρους σε διάστημα 18 - 24 μηνών. Οι μισοί όμως από τους ασθενείς μπορεί να ξαναπάρουν μέχρι και το 30% του βάρους που έχασαν μέσα στην επόμενη πενταετία. Η επέμβαση προσφέρει σημαντική βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και των νοσημάτων που σχετίζονται με την παχυσαρκία.

Πλεονεκτήματα:

Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και μακροχρόνια απώλεια βάρους σε σχέση με τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις.
Λιγότεροι διαιτητικοί περιορισμοί και μεγαλύτερη ποικιλία στη διατροφή απ’ ότι στην κάθετη γαστροπλαστική.
Λιγότεροι εμετοί.
Θεωρείται σήμερα ο «χρυσός κανόνας» στη χειρουργική της νοσογόνου παχυσαρκίας.

Μειονεκτήματα: Απαιτεί μεγαλύτερη χειρουργική τομή και νοσηλεία. Προκαλεί σύνδρομο dumping. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη χειρουργική τεχνική, το μέγεθος του γαστρικού θυλάκου και τη διάμετρο της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης. Δυσαπορρόφηση βιταμινών, ασβεστίου και σιδήρου. Οι ασθενείς έχουν συνήθως ανάγκη καθημερινής λήψης συμπληρωμάτων βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου για να αποφύγουν τις επιπλοκές. Η συγκεκριμένη επέμβαση δεν προσφέρει ικανοποιητικό αποτέλεσμα στις βαριές μορφές παχυσαρκίας (ΔΜΣ>50). Για να διατηρηθεί η απώλεια βάρους, ο αριθμός των καθημερινών γευμάτων θα πρέπει να περιορίζεται στα 3 - 4 διότι διαφορετικά οι θερμίδες που προσλαμβάνονται μπορεί να είναι πολλές.

Γαστρικό by-pass μακράς έλικας.

Το γαστρικό bypass μακράς έλικας είναι μια παραλλαγή της προηγούμενης επέμβασης που αποσκοπεί στην αύξηση της δυσαπορρόφησης και της αποτελεσματικότητας αποφεύγοντας όμως τις σοβαρές θρεπτικές διαταραχές της χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Η διαφορά από το γαστρικό bypass βραχείας έλικας έγκειται στο μήκος των σκελών Υ και του κοινού καναλιού. Όσο μικρότερο είναι το κοινό κανάλι, τόσο μεγαλύτερη και η δυσαπορρόφηση. Όταν το κοινό κανάλι γίνει 1 m ή λιγότερο, τα αποτελέσματα της εγχειρήσεως μοιάζουν με αυτά της χολοπαγκρεατικής εκτροπής (χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux en Y). Κατά τα άλλα η επέμβαση και οι χρόνοι της δεν διαφέρουν από το γαστρικό bypass βραχείας έλικας.

Στη συνέχεια διαιρείται το λεπτό έντερο (νήστιδα) 40-50 cm από την αρχή του και το κατώτερο άκρο του αναστομώνεται με το γαστρικό θύλακο (γαστρονηστιδική αναστόμωση) περνώντας πίσω από το παχύ έντερο και το σώμα του στομάχου. Τέλος εκτελείται μια νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση 75-100 cm από τη γαστρονηστιδική για να σχηματιστεί το «κοινό κανάλι» δίνοντας έτσι στο πεπτικό σύστημα σχήμα Υ. Η επέμβαση μπορεί να συνοδεύεται από προληπτική χολοκυστεκτομή. Μερικοί χειρουργοί συνιστούν τη διενέργεια προσωρινής γαστροστομίας για να αποφευχθεί η σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της οξείας γαστρικής διάτασης. Στο σημείο της γαστροστομίας είναι δυνατό να τοποθετηθούν ακτινοσκιεροί δείκτες, έτσι ώστε να είναι εφικτός μελλοντικά ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κολοβώματος του στομάχου. Στο τέλος της επέμβασης κλείνονται επιμελώς τα ελλείμματα του μεσεντερίου για την αποφυγή εσωτερικών κηλών.

Ενδείξεις

Το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας είναι κατάλληλο για άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία αλλά μάλλον ανεπαρκές στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΜΣ>50).

2. Η χολοπαγκρεατική εκτροπή.

Η επέμβαση αυτή επινοήθηκε και μελετήθηκε στην Ιταλία από τον καθηγητή Scopinaro πριν 20 περίπου χρόνια. Στην επέμβαση αυτή όπως και στις άλλες εγχειρήσεις που δημιουργούν δυσαπορρόφηση, το πεπτικό σύστημα παίρνει τη μορφή Υ. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro εκτελείται ευρεία γαστρεκτομή έτσι ώστε να περιορίζεται η χωρητικότητα του στομάχου. Είναι σημαντικό όμως να παραμείνει αρκετά μεγάλο κολόβωμα στομάχου (150-200 ml) έτσι ώστε να διασφαλιστεί η διατροφική επάρκεια και η πρωτεϊνική πρόσληψη. Το κολόβωμα του στομάχου αναστομώνεται τελικοπλάγια με ειλεό σχηματίζοντας μια γαστρική έλικα μήκους 2.5 m. Το υπόλοιπο λεπτό έντερο (2-3 m) αποτελεί τη χολοπαγκρεατική έλικα. Η έλικα αυτή αναστομώνεται με τον τελικό ειλεό 50 cm από την ειλειοτυφλική βαλβίδα. Στην επέμβαση συμπεριλαμβάνεται προληπτική χολοκυστεκτομή και μερικές φορές σκωληκοειδεκτομή. Στη χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro δημιουργείται σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους και μικρότερη δυσαπορρόφηση υδατανθράκων και πρωτεΐνης. Το μικρό μήκος του κοινού καναλιού είναι δυνατό να δημιουργήσει σοβαρές θρεπτικές διαταραχές.

Για να αποφευχθούν οι σοβαρές θρεπτικές και μερικές άλλες επιπλοκές της επέμβασης Scopinaro, έχουν επινοηθεί ορισμένες βελτιωμένες παραλλαγές της χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Στην επέμβαση Marceau εκτελείται μια πλάγια επιμήκης γαστρεκτομή κατά τον άξονα του στομάχου sleeve gastrectomy, διατηρώντας τον πυλωρό και τη νεύρωση του στομάχου. Με την πλάγια γαστρεκτομή μειώνεται η χωρητικότητα του στομάχου και η γαστρική έκκριση οξέος ώστε να περιορίζεται η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους, ενώ με την λειτουργία του πυλωρού αποφεύγεται το σύνδρομο dumping. Το δωδεκαδάκτυλο διαιρείται στην πρώτη του μοίρα και ο πυλωρός αναστομώνεται με ειλεό για τη δημιουργία της διατροφικής έλικας. Στην εγχείρηση Marceau το μήκος της διατροφικής έλικας είναι ίδιο με αυτό της χολοπαγκρεατικής εκτροπής, αλλά το μήκος του κοινού καναλιού έχει αυξηθεί στο 1 m. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Roux en Y ο γαστρικός θύλακος αναστομώνεται με τα τελευταία 2,5 m του ειλεού και το πεπτικό σύστημα διαμορφώνεται όπως στην χολοπαγκρεατική εκτροπή. Η διαφορά από τη χολοπαγκρεατική εκτροπή έγκειται στο ότι εδώ διατηρείται το κολόβωμα του στομάχου (δεν γίνεται γαστρεκτομή) το οποίο παραμένει στη θέση του. Το κοινό κανάλι έχει μήκος μεταξύ 70 - 100 cm.

Ενδείξεις

Νοσογόνος και κακοήθης παχυσαρκία οποιουδήποτε βαθμού.

Επιπλοκές

Όλες οι επιπλοκές της γαστρικής παράκαμψης δείτε παραπάνω. Τα αναστομωτικά έλκη στην περιοχή της γαστροειλεικής αναστόμωσης είναι πολύ πιο συχνά μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή Scopinaro (4-10%). Η πιθανότητα αναστομωτικού έλκους είναι 15 φορές μικρότερη στην επέμβαση Marceau. Στην χολοπαγκρεατική εκτροπή δημιουργείται σοβαρή δυσαπορρόφηση λίπους, υδατοδιαλυτών βιταμινών, λιποδιαλυτών βιταμινών, ασβεστίου, σιδήρου και πρωτείνης (πίνακας 1). Η αφαλάτωση των οστών είναι πιο έντονη τα τέσσερα πρώτα χρόνια. Μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι απαραίτητη η καθημερινή λήψη συμπληρωμάτων υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. Οι ασθενείς θα πρέπει να καταναλώνουν τροφές με ψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη. Παρόλα αυτά μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή πρωτεϊνική υποθρεψία στο 1-3% των περιπτώσεων (3-12%στην επέμβαση Scopinaro). Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται από υπερβολική απώλεια βάρους, αναιμία, μυϊκή αδυναμία, τριχόπτωση και οιδήματα και είναι δυνατό να απαιτήσει νοσηλεία, θρεπτική υποστήριξη και τεχνητή διατροφή. Σε επίμονη υποθρεψία χρειάζεται επανεγχείρηση για να βελτιωθεί η απορροφητικότητα του εντέρου. Η δυσαπορρόφηση του λίπους προκαλεί στεατόρροια, διάρροιες και κακοσμία κοπράνων. Οι επιπλοκές αυτές σχετίζονται με τη διατροφή και αντιμετωπίζονται με κατάλληλες διαιτολογικές παρεμβάσεις. Η ηπατική ανεπάρκεια είναι μια σπάνια (0.2 - 0,5%) επιπλοκή της επέμβασης. Οφείλεται στη μεγάλη δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, στην ραγδαία απώλεια βάρους και πιθανώς στην αλλαγή της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου. Συνήθως εμφανίζεται μερικές εβδομάδες ή μήνες μετά την επέμβαση με τη μορφή νεκρωτικής ηπατίτιδας και σε μερικές περιπτώσεις είναι θανατηφόρα.

Αποτελέσματα

Η χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι πολύ πιο αποτελεσματική στην κακοήθη παχυσαρκία (ΔΣΒ>50) σε σχέση με το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας. Όσο μικρότερο είναι το μήκος του κοινού καναλιού τόσο αυξάνεται η δυσαπορρόφηση αλλά και η πιθανότητα θρεπτικών διαταραχών. Η μέση απώλεια πλεονάζοντος βάρους δυο χρόνια μετά την επέμβαση φθάνει το 75-80%. Σύμφωνα με τον Scopinaro η απώλεια βάρους στη χολοπαγκρεατική παράκαμψη είναι σημαντικά μεγαλύτερη όταν συγκριθεί με αυτή της γαστρικής παράκαμψης. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς διατηρούν την απώλεια βάρους μέχρι και 15 χρόνια μετά την επέμβαση. Στη μέτρια όμως παχυσαρκία (ΔΜΑ 40-50) η χολοπαγκρεατική εκτροπή δεν φαίνεται να διαφέρει πολύ σε αποτελεσματικότητα από το γαστρικό by-pass βραχείας έλικας.

Πλεονεκτήματα

Εξαιρετική και ανθεκτική στο χρόνο απώλεια βάρους. Oι επεμβάσεις Marceau και Roux en Y δεν προκαλούν συνήθως dumping και προκαλούν λιγότερο σοβαρές θρεπτικές διαταραχές και νοσηρότητα. Η κατά Roux en Y παραλλαγή έχει τις λιγότερες άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές και είναι η ευκολότερα αναστρέψιμη. Σημαντική βελτίωση όλων των σχετιζόμενων με την παχυσαρκία προβλημάτων υγείας.

Μειονεκτήματα

Παρά τα εξαιρετικά αποτελέσματα η χολοπαγκρεατική εκτροπή δεν έχει την ανάλογη δημοτικότητα κυρίως λόγω της βαρύτητας της επέμβασης και των σοβαρών μεταβολικών επιπλοκών (υποθρεψία, βαριά δυσαπορόφηση βιταμινών, ανάγκη για μακροχρόνια λήψη συμπληρωμάτων), της στεατόρροιας, της κακοσμίας των κοπράνων και των σποραδικών περιστατικών ηπατικής ανεπάρκειας.