Αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης

Εισαγωγή

Η αρτηριακή πίεση αυξάνεται φυσιολογικά με την ηλικία. Αύξησή της όμως πέραν ενός ορίου, ανεξάρτητα από ηλικία, θεωρείται παθολογική, διότι συνοδεύεται από επιπλοκές από διάφορα όργανα. Οι τιμές πέραν των οποίων η αρτηριακή πίεση θεωρείται αυξημένη έχουν αλλάξει αρκετά κατά καιρούς. Πριν είκοσι χρόνια περίπου τόσο η υπέρταση όσο και η θεραπεία της ήταν έννοιες χαλαρές. Μικρές αυξήσεις δεν θεωρούνταν επικίνδυνες και συνήθως φαρμακευτική αγωγή έπαιρναν μόνον όσοι παρουσίαζαν μεγάλες αυξήσεις. Στόχος ήταν απλώς η μέτρια μείωσή της.

Σήμερα, οι στόχοι στην αντιμετώπιση της αρτηριακής πίεσης έχουν αλλάξει πολύ. Ο λόγος είναι ότι γνωρίζουμε πλέον ότι η ρύθμισης της υπέρτασης μειώνει σημαντικά τη συχνότητα των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, ακόμα δε, μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης εμφράγματος.

Η συχνότητα της υπέρτασης στο διαβήτη

Στο σακχαρώδη διαβήτη η υπέρταση είναι πολύ πιο συχνή από ότι θα περίμενε κανείς. Ένα άτομο με σακχαρώδη διαβήτη έχει πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα να έχει και υπέρταση από κάποιον άλλο χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι τυχαίο. Υπάρχουν μηχανισμοί που ευνοούν την εμφάνιση της υπέρτασης στο σακχαρώδη διαβήτη. Στον τύπο 1 ή ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη η υπέρταση σχετίζεται συνήθως με την εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας, μιας ειδικής βλάβης του νεφρού με κύρια εκδήλωση την απώλεια λευκώματος από το νεφρό. Το λεύκωμα αυτό ανιχνεύεται αρχικά σε πολύ μικρές ποσότητες στα ούρα, ενώ οι άλλες εργαστηριακές εξετάσεις με τις οποίες ελέγχουμε τη νεφρική λειτουργία του σε αυτά τα πρώτα στάδια είναι όλα φυσιολογικά. Στον τύπο 2 διαβήτη ή μη ινσουλινοεξαρτώμενου, η υπέρταση δεν συνοδεύεται εξαρχής από νεφρική βλάβη διότι αυτή μπορεί να εμφανιστεί μετά από πολλά χρόνια. Φαίνεται λοιπόν ότι η υπέρταση που συνοδεύει το σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 να είναι διαφορετικής αιτιολογίας από αυτήν του διαβήτη τύπου 2.

Η επίδραση της υπέρτασης στο διαβήτη

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, η υπέρταση συνοδεύεται από ορισμένες επιπλοκές. Ειδικά στο διαβήτη, η υπέρταση μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση νέων επιπλοκών ή να επιδεινώσει τις υπάρχουσες.

Όπως και στο άτομο χωρίς διαβήτη, έτσι και εδώ η υπέρταση σχετίζεται με την εμφάνιση βλαβών των μεγάλων αγγείων, όπως των στεφανιαίων της καρδιάς, των αγγείων του εγκεφάλου και των κάτω άκρων. Στο διαβήτη όμως η υπέρταση προσβάλλει και τα μικρά αγγεία του νεφρού και του οφθαλμού προκαλώντας βλάβες στα όργανα αυτά.

Οι βλάβες των μεγάλων αγγείων, και η σημασία της καλής ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης

Άτομα με ψηλή αρτηριακή πίεση, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή καρδιακή προσβολή απ' ότι άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Η αύξηση της συστολικής πίεσης (ή αλλιώς "μεγάλης") ή της διαστολικής (ή "μικρής"), σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης βλάβης από τα ζωτικά αυτά όργανα. Ειδικά οι γυναίκες με διαβήτη και αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση, έχουν διπλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν στεφανιαία νόσο σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς διαβήτη. Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει αυτόν τον κίνδυνο.

Είναι λοιπόν απαραίτητο και οι δύο αυτές παράμετροι (συστολική και διαστολική πίεση) να είναι ρυθμισμένες όσο γίνεται καλύτερα. Ακόμα και μικρές μειώσεις π.χ. μείωση από τα 160 mm Hg στο 150 mm Hg, παρά το ότι εξακολουθεί να είναι ψηλή, μειώνει κατά πολύ τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Ένα άτομο ηλικίας άνω των 70 με διαβήτη, έχει πολλαπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης βλάβης των αγγείων που αρδεύουν τα κάτω άκρα. Συμπτώματα επί βλάβης των αγγείων αυτών ποικίλλουν από την ανάγκη να διακόπτεται το βάδισμα λόγω πόνου, στις γάμπες συνήθως, μέχρι και εμφάνιση έλκους στα σφυρά. Η υπέρταση επιδεινώνει τη βλάβη των αγγείων αυτών. Το σημαντικό όμως στοιχείο είναι ότι η ρύθμισή της βελτιώνει την εξέλιξη αυτών των βλαβών.

Οι βλάβες των μικρών αγγείων, και η σημασία της καλής ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης

Εκεί που τα αποτελέσματα της αντιυπερτασικής αγωγής είναι εντυπωσιακά, είναι στη βελτίωση της βλάβης των μικρών αγγείων του οφθαλμού και του νεφρού. Δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία ότι η υπέρταση επιδεινώνει ραγδαία τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και τη διαβητική νεφροπάθεια. Ταυτόχρονα όμως δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία ότι η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης όχι μόνο μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εξέλιξης της βλάβης προς βαρύτερες μορφές, αλλά βελτιώνει πολλές από αυτές. Τις τελευταίες δεκαετίες η καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση των αριθμών των περιστατικών που κατέληγαν σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και χρειάστηκα να ενταχθούν σε μονάδα τεχνικού νεφρού όπως επίσης μείωσε και τον αριθμό των περιστατικών που υπέστησαν ανεπανόρθωτη βλάβη της όρασης.

Τα επιθυμητά επίπεδα της αρτηριακής πίεσης

Οι μεγάλες επιστημονικές εταιρείες στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη έχουν αναθεωρήσει αρκετές φορές τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης που θεωρούνται ως φυσιολογικά. Αυτό έγινε διότι μελέτες σε μεγάλο αριθμό υπερτασικών ατόμων, με και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη έδειξαν ότι χαμηλότερες τιμές της αρτηριακής πίεσης σχετίζονται με μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Σήμερα, τα φυσιολογικά όρια της αρτηριακής πίεσης θεωρούνται τιμές κάτω από 140 mm Hg για τη συστολική, και κάτω από 89 mm Hg για τη διαστολική.

Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι η αυξημένη αρτηριακή πίεση σπάνια δημιουργεί συμπτώματα, όπως πονοκέφαλο. Μην περιμένουμε λοιπόν το σύμπτωμα για να ανησυχήσουμε. Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι δεν είναι μόνον οι πολύ ψηλές πιέσεις π.χ. 180 mm Hg που επηρεάζουν δυσμενώς τα αγγεία και τα ζωτικά μας όργανα αφού και πολύ μικρότερες τιμές θα μπορούσαν να προκαλέσουν βλάβη εφόσον μείνουν χωρίς αντιμετώπιση. Αυτός είναι και ο λόγος που και μικρές μειώσεις, για παράδειγμα μείωση της συστολικής πίεσης από 150 mmHg, η οποία φαινομενικά δεν είναι ψηλή, σε επίπεδα κάτω από 140 mm Hg συνοδεύεται από σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών. Σημειωτέον ότι όταν υπάρχει επιπλοκή από το νεφρό, θα πρέπει η αρτηριακή πίεση να ρυθμίζεται σε επίπεδα ακόμα χαμηλότερα από τα φυσιολογικά όρια που αναφέρονται στον πίνακα 1. Είναι σπάνιο, ορισμένα άτομα με ειδικά προβλήματα, να μην ανέχονται τη μεγάλη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Στα άτομα αυτά γίνεται προσπάθεια να μειωθεί όσο το δυνατόν χαμηλότερα χωρίς να προκαλούνται ενοχλήματα.

Διάγνωση

Η αρχική εκτίμηση του διαβητικού υπερτασικού ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό με ιδιαίτερη έμφαση στο οικογενειακό ιστορικό για διαβήτη και υπέρταση ως και καρδιαγγειακό νόσημα στην εμφάνιση συμπτωμάτων αθηροσκληρωτικών, υπερτασικών και διαβητικών επιπλοκών στην ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή που θα μπορούσε να επηρεάσει την υπέρταση ή το γλυκαιμικό έλεγχο στη σεξουαλική λειτουργία στις συνήθειες των ασθενών (σωματική άσκηση, δίαιτα, κάπνισμα και χρήση οινοπνεύματος, ψυχοκοινωνικοί και περιβαλλοντολογικοί παράγοντες). Η μέτρηση της πίεσης πρέπει να γίνεται στην ύπτια, καθιστή και όρθια θέση, αφού πρώτα ο ασθενής ηρεμήσει για εικοσάλεπτο τουλάχιστον.

Στις θέσεις αυτές θα πρέπει να προσδιορίζεται η πίεση δυο ή τρεις φορές. Η αντικειμενική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει τον προσδιορισμό ύψους και βάρους, την εξέταση του βυθού των οφθαλμών για να εκτιμηθεί η πιθανή παρουσία και σοβαρότητα της διαβητικής ή υπερτασικής αμφιβληστροειδοπάθειας (όλοι οι διαβητικοί ασθενείς θα πρέπει να βυθοσκοπούνται τουλάχιστον άπαξ ετησίως), την εξέταση του τραχήλου για την ύπαρξη καρωτιδικών φυσημάτων, διατεταμένων φλεβών και διογκωμένου θυρεοειδούς, την εξέταση της καρδιάς, την εξέταση της κοιλίας για πιθανά φυσήματα, την εξέταση των περιφερικών σφυγμών, την αναζήτηση οιδημάτων στα άκρα και, τέλος, τη νευρολογική εξέταση. Εάν το ιστορικό και η φυσική εξέταση υποδηλώνουν δευτεροπαθείς αιτίες υπέρτασης θα απαιτηθεί περαιτέρω και πιο ειδικός έλεγχος. Οι αρχικές εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να περιλαμβάνουν: γενική αίματος και ούρων, ηλεκτρολύτες ορού, κρεατινίνη, μαγνήσιο ορού, σάκχαρο νηστείας, γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη, λιποπρωτεϊνικό profile νηστείας (ολική χοληστερίνη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL), ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεϊνών στα ούρα όταν το απλό δείγμα ούρων είναι θετικό και αναζήτηση μικρολευκωματινουρίας όταν το δείγμα είναι αρνητικό. Μετά 6 έως 12 εβδομάδες από την έναρξη της αντιυπερτασικής φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να επανεκτιμηθούν τα λιπίδια, το σάκχαρο, η γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη, η κρεατινίνη και ηλεκτρολύτες. Όλες αυτές οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται ετησίως.

Θεραπεία

Η ανεύρεση για πρώτη φορά αυξημένης τιμής αρτηριακής πίεσης δεν σημαίνει κατ' ανάγκη ότι το άτομο χρειάζεται οπωσδήποτε φαρμακευτική αγωγή. Η διάγνωση τίθεται όταν σε τουλάχιστον τρεις μετρήσεις, η συστολική ή η διαστολική αρτηριακή πίεση ή και οι δύο βρεθούν αυξημένες. Καμιά φορά διαπιστώνεται ότι η αρτηριακή πίεση είναι αυξημένη όταν προσδιορίζεται στο νοσοκομείο ή στο ιατρείο, ενώ στο σπίτι είναι φυσιολογική. Αυτή δεν θεωρείται υπέρταση και συνήθως δεν χρειάζεται ιδιαίτερη αντιμετώπιση.

Από τη στιγμή που θα τεθεί η διάγνωση της υπέρτασης τότε:

• Δίνονται οδηγίες τις οποίες θα ακολουθήσει το άτομο για ένα τρίμηνο και εφόσον μέχρι τότε δεν τεθεί υπό έλεγχο η αρτηριακή πίεση θα χορηγηθεί και φαρμακευτική αγωγή είτε

• Σε ορισμένες καταστάσεις που φαίνονται στον πίνακα 2 χορηγείται ευθύς εξαρχής φαρμακευτική αγωγή

Πίνακας 2. Κλινικές καταστάσεις που συνοδεύουν την υπέρταση και που χρειάζονται εξαρχής φαρμακευτική αντιμετώπιση

Μέτρια ή βαριά υπέρταση Βλάβες σημαντικών οργάνων όπως της καρδιάς, των αγγείων των κάτω άκρων, του οφθαλμού ή του νεφρού.

Είτε χορηγηθεί τελικά φαρμακευτική αγωγή είτε όχι, όλοι θα πρέπει να ακολουθήσουν τις γενικές οδηγίες που φαίνονται στον πίνακα 3.

Μη Φαρμακευτική παρέμβαση

Στόχος της θεραπείας θα πρέπει να είναι ο επαρκής έλεγχος υπέρτασης και σακχάρου αίματος, ούτως ώστε μακροπρόθεσμα να προληφθούν οι επιπλοκές των δυο αυτών παθήσεων. Αν και έχει προταθεί ότι αρτηριακή πίεση 120/80 mmΗg θα μπορούσε να αναστείλει την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας, διαστολική πίεση 80 mmΗg θα είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της θνησιμότητας των πασχόντων από ισχαιμική καρδιοπάθεια.

Συνεπώς, το επιθυμητό επίπεδο αρτηριακής πίεσης μετά την εφαρμογή θεραπευτικής αγωγής θα πρέπει να εξατομικεύεται. Γενικά πάντως, τα συνιστώμενα επίπεδα για την έναρξη θεραπευτικής αγωγής είναι προς το παρόν 130/85 mmΗg.

Δεδομένου ότι οι διαβητικοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιυπερτασικών φαρμάκων (λιπιδιακή και σακχαραιμική επιδείνωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, αιμοδυναμική επιβάρυνση, διαταραχές ψυχισμού και ποιότητας ζωής, σεξουαλική δυσλειτουργία κ. α.) και δεδομένου ότι η μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης μπορεί να είναι επαρκής, η τελευταία θα πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Επομένως μια προσπάθεια μη φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να δοκιμάζεται για αρκετές εβδομάδες ή και μήνες προτού παρθεί οποιαδήποτε απόφαση για την έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας.

Έτσι, αρκετές μεταβολές του τρόπου ζωής επιδρούν στον έλεγχο της ΑΠ οι επιδράσεις, όμως, των οποίων έχουν σαφώς λιγότερο ευεργετικές επιπτώσεις στους ασθενείς με τυπική νεφροπάθεια. (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Γενικές οδηγίες στην αντιμετώπιση της υπέρτασης στο διαβήτη

Απώλεια βάρους στους παχύσαρκους Αύξηση της πρόσληψης σύμπλοκοι υδατάνθρακες (π.χ. ψωμί, ρύζι, πατάτες, φρούτα) φυτικών ινών, και μείωση της πρόσληψης κεκορεσμένων λιπαρών Περιορισμός στο αλάτι Περιορισμός των αλκοολούχων ποτών Διακοπή του καπνίσματος Αύξηση της σωματικής άσκησης

Η αισθητή απώλεια βάρους, ιδιαίτερα αν διατηρηθεί, ασκεί σημαντικά ευεργετική επίδραση στην αρτηριακή πίεση αποδιδόμενη στην άμβλυνση της ινσουλινικής αντίστασης. Μια δίαιτα που περιορίζει τη κατανάλωση οινοπνεύματος και αλατιού συμβάλλει, επίσης, στον έλεγχο της υπέρτασης. (Η μεγάλη διαιτητική πρόσληψη αλατιού επιτείνει τη νεφρική βλάβη μέσω αναστολής της παραγωγής του νιτρικού οξειδίου). Τακτική σωματική άσκηση μπορεί να αυξήσει τον αριθμό και τη δραστικότητα των μεταφορέων της γλυκόζης μέσω μηχανισμού βελτιωμένης ιστικής ευαισθησίας στη γλυκόζη. Τούτο είναι σε θέση να εξηγήσει, εν μέρει, τη μείωση της αρτηριακής πίεσης συνδυάζεται με την άσκηση.

Διακοπή καπνίσματος στους υπερτασικούς διαβητικούς προφυλάσει από την εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας.

Τέλος, ο καλύτερος δυνατός έλεγχος του σακχάρου στο αίμα συμβάλλει έμμεσα και στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, αφού η μείωση της υπεργλυκαιμίας περιορίζει την κατακράτηση υγρών, την απώλεια καλίου - μαγνησίου και προστατεύει τους νεφρούς από την ανάπτυξη σπειραματοσκλήρυνσης.

Η γενική αντίληψη είναι η ημερησία κατανάλωση λευκώματος να είναι της τάξης των 0,8 g/Κg (περίπου το 10 % των ημερήσιων θερμίδων) στους ασθενείς με νεφροπάθεια. Όταν όμως η σπειραματοδιήθηση αρχίζει να μειώνεται, τότε περαιτέρω περιορισμός του λευκώματος - 0,6 g/Κg ημερησίως - μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμος στη μερική συγκράτηση της έκπτωσης της σπειραματικής διήθησης.

Όσον αφορά όμως στα πιο πάνω, θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι γεννάται ένα μεγάλο πρακτικό πρόβλημα σχετικά με τη συνεργασία αυτών των ασθενών στη μειωμένη σε πρωτεΐνες δίαιτα, δεδομένων και των άλλων διαιτητικών περιορισμών που αμείλικτα υπαγορεύει ο διαβήτης.

Φαρμακευτική παρέμβαση

Ο γλυκαιμικός έλεγχος και η λιπιδιακή εικόνα του αίματος συνιστούν μείζονες παραμέτρους στην επιλογή των αντιυπερτασικών φαρμάκων για τη θεραπεία των διαβητικών υπερτασικών.

Επειδή η αντίσταση της ινσουλίνης και υπερινσουλιναιμία ενοχοποιούνται σαν υπερτασικοί και αθηροσκληρυντικοί παράγοντες κινδύνου, οι επιδράσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων στην ινσουλινική δράση και στα επίπεδα ινσουλίνης στο πλάσμα μπορούν επίσης να καταστούν σημαντικά στοιχεία στην εκλογή ενός αντιυπερτασικού παράγοντα. Έτσι, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (Α-ΜΕΑ), οι ανταγωνιστές ασβεστίου και οι αποκλειστές των α - αδρενεργικών υποδοχέων προσφέρουν την πλέον ευνοϊκή μεταβολική εικόνα συγκεκρινόμενοι με τα διουρητικά και τους β - αποκλειστές και συνεπώς θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν αρχικά φάρμακα στο πλείστο των περιπτώσεων. Εκτός των ανωτέρω, οι Α-ΜΕΑ φέρονται να ασκούν ιδιαίτερη νεφροπροστατευτική δράση στους διαβητικούς υπερτασικούς, μια που αποδεδειγμένα αναστέλλουν τη μικρολευκωματινουρία, ή μειώνουν την κλινική πρωτεϊνουρία.

Τέλος, από τους ανταγωνιστές ασβεστίου η σύγχρονη τάση είναι να προτιμούνται οι κατηγορίες διλτιαζέμης ή βεραπαμίλης και όχι η νιφεδιπίνη, επειδή έχει βρεθεί ότι η τελευταία μπορεί να επιδεινώσει την πρωτεϊνουρία.

Συμπέρασμα

Η υπέρταση απαντάται πολύ συχνότερα του αναμενόμενου στο διαβήτη. Η αρρύθμιστη αρτηριακή πίεση προκαλεί επιπλοκές σημαντικών οργάνων, δηλαδή της καρδιάς, των αγγείων του εγκεφάλου, των αγγείων των κάτω άκρων, του νεφρού και του οφθαλμού. Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με οιονδήποτε τρόπο, όπως απώλεια βάρους, διακοπή του καπνίσματος, άσκηση και όταν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή, προστατεύει από την εμφάνιση επιπλοκών και βελτιώνει τις ήδη υπάρχουσες βλάβες.

Αντώνης Αλαβέρας