Δυσλιπιδαιμία και σακχαρώδης διαβήτης

Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 εμφανίζουν στεφανιαία νόσο πολύ συχνότερα συγκριτικά με μη διαβητικά άτομα. Οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου (άρρεν φύλο, υπέρταση, κάπνισμα, υπερλιπιδαιμία, HDL < 35 mg/dL, παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου σε ηλικία μικρότερης των 55 ετών) φαίνεται πως δεν είναι αρκετοί για να εξηγήσουν την αυξημένη συχνότητα στεφανιαίας νόσου στο διαβήτη. Η καλή ρύθμιση του διαβήτη προστατεύει απ' την εμφάνιση αμφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας και νευροπάθειας. Ωστόσο, οι υπάρχουσες μελέτες δεν έχουν απαντήσει πειστικά στο ερώτημα αν ο καλός μεταβολικός έλεγχος προστατεύει απ' την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου και γενικά αθηροσκλήρωσης.

Τα λιπίδια στα οποία θ' αναφερθούμε είναι τα τριγλυκερίδια, που είναι η μορφή με την οποία τα λιπίδια αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό, η «κακή» χοληστερόλη που είναι η LDL-χοληστερόλη, γιατί, όταν είναι αυξημένη, εναποτίθεται στο τοίχωμα των αγγείων προκαλώντας αθηροσκλήρωση και η «καλή» χοληστερόλη, που είναι η HDL-χοληστερόλη, γιατί απομακρύνει την «κακή» χοληστερόλη απ' τις αρτηρίες. Επειδή στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κυρίως παρατηρήθηκαν δομικές διαφορές στα μόρια των λιπιδίων (μικρό μέγεθος HDL-χοληστερόλης και μικρά και πυκνά σε χοληστερίνη μόρια LDL-χοληστερόλης) σήμερα προτιμάται ο όρος δυσλιπιδαιμία-αντί του όρου υπερλιπιδαιμία-για την περιγραφή των διαταραχών των λιπιδίων στο σακχαρώδη διαβήτη.

Η συχνότερη μορφή δυσλιπιδαιμίας στο διαβήτη τύπου 2 είναι η αύξηση των τριγλυκεριδίων τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μεταγευματικά, και η μείωση της HDL στο πλάσμα. Παρόλο που οι συγκεντρώσεις της LDL-χοληστερόλης στο πλάσμα δεν διαφέρουν μεταξύ τύπου 2 διαβητικών και μη διαβητικών ατόμων, τα άτομα με διαβήτη έχουν μικρότερο μέγεθος LDL- χοληστερόλης, που θεωρείται πιο αθηρογόνος. Στα τύπου 1 διαβητικά άτομα με καλή ρύθμιση του σακχάρου οι συγκεντρώσεις των λιπιδίων του πλάσματος είναι φυσιολογικές, και σε ορισμένες περιπτώσεις καλύτερες σε σύγκριση με μη διαβητικά άτομα. Ομως, άτομα με κακή ρύθμιση του διαβήτη παρουσιάζουν υψηλές συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων και ολικής χοληστερόλης.

Οι συγκεντρώσεις των λιπιδίων στο πλάσμα επηρεάζονται απ' τη συνύπαρξη άλλων νοσημάτων όπως είναι η διαβητική νεφροπάθεια και ο υποθυρεοειδισμός. Η κατανάλωση οινοπνεύματος και η χρήση οιστρογόνων ή ορισμένων αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να προκαλέσουν σημαντική αύξηση στα τριγλυκερίδια του πλάσματος.

Πολλές μεγάλες μελέτες στο γενικό πληθυσμό που συμπεριέλαβαν άτομα με διαβήτη τύπου 2 έδειξαν ότι το κάπνισμα, η υπέρταση, οι αυξημένες συγκεντρώσεις LDL- χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων του πλάσματος και η χαμηλή HDL-χοληστερόλη σχετίζονται με συχνότερη εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Οι επιθυμητές τιμές λιπιδίων στον ορό παρουσιάζονται στον πίνακα.

Αντιμετώπιση

Η δυσλιπιδαιμία στο διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 θα πρέπει ν' αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά. Πρωταρχικά η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την καλή ρύθμιση του διαβήτη, τη μείωση του σωματικού βάρους, τη δίαιτα και την άσκηση. Όταν τα μέτρα αυτά αποτύχουν η δυσλιπιδαιμία θα πρέπει ν' αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή.

1. Η καλή ρύθμιση του διαβήτη συνοδεύεται από σημαντική μείωση της συγκέντρωσης των τργλυκεριδίων και μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 10-15%. Επιπλέον, με την καλή ρύθμιση του διαβήτη αποκαθίσταται στο φυσιολογικό η σύσταση των μορίων της HDL- και της LDL-χοληστερόλης.

2. Η απώλεια βάρους και η άσκηση συνοδεύονται από σημαντική μείωση των τριγλυκεριδίων, αύξηση της HDL-χοληστερόλης και μικρή μείωση της LDL-χοληστερόλης.

3. Διαιτητικές παρεμβάσεις: Η ημερήσια πρόσληψη χοληστερόλης θα πρέπει να περιοριστεί στα 300 mg/ ημέρα. Έτσι θα πρέπει να περιοριστεί η κατανάλωση τροφών που είναι πλούσιες σε χοληστερόλη (κρέας, αβγά, βούτυρο, γάλα πλήρες σε λιπαρά, πέτσα πουλερικών, μπέικον). Αντίθετα, η κατανάλωση μονοακόρεστων λιπαρών οξέων (σπορέλαια και ελαιόλαδο) έχει ευνοϊκή επίδραση στα λιπίδια του πλάσματος. Ιδιαίτερα τονίζεται ότι η χρήση ελαιόλαδου προκαλεί μικρότερου βαθμού μεταγευματική αύξηση των λιπιδίων του πλάσματος. H δίαιτα μόνο μπορεί να μειώσει τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης κατά 15-25 mg/dL. Η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας συστήνει ότι αν η μείωση της LDL-χοληστερόλης μετά πάροδο 3-6 μηνών με τη δίαιτα δεν είναι ικανοποιητική (ξεπερνάει κατά 25 mg/dL τον επιθυμητό στόχο), τα άτομα θα πρέπει να αρχίζουν φαρμακευτική αγωγή.

4. Φαρμακευτική αντιμετώπιση: Αν τα προηγούμενα μέτρα δεν έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα συνιστάται η φαρμακευτική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας. Πολλές μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας με χολεστυραμίνη, στατίνες ή φιμπράτες και η μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 12-35% συνοδεύτηκε από μείωση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου κατά 20-42%. Όσον αφορά στη φαρμακευτική αγωγή, όταν η συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης είναι αυξημένη η χορήγηση μιας στατίνης είναι η πρώτη επιλογή, ενώ για την αύξηση των τριγλυκεριδίων ενδείκνυνται οι φιμπράτες. Όταν είναι αυξημένη η χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια, φάρμακα πρώτης επιλογής είναι οι στατίνες, και όταν η μείωση δεν είναι σημαντική συνιστάται ο συνδυασμός στατίνης με φιμπράτη. Ο θεραπευτικός στόχος, όσον αφορά στην LDL-χοληστερόλη, στα διαβητικά άτομα τα οποία έχουν ήδη εγκατεστημένη αθηροσκλήρωση ή περισσότερους από έναν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο (όπως αναφέρονται στην πρώτη παράγραφο) θα πρέπει να είναι τιμές </=100 mg/dl με την εφαρμογή δίαιτας και <130 m/dL με τη φαρμακευτική αγωγή. Τονίζεται ότι η φαρμακευτική αγωγή δεν αντικαθιστά την προσπάθεια για καλή ρύθμιση του διαβήτη, τη δίαιτα και την άσκηση.