Καρδιακές συσκευές στη καρδιακή ανεπάρκεια Βηματοδότες - Απινιδωτές

Η κλινική ηλεκτροφυσιολογία, δηλαδή ο κλάδος της καρδιολογίας που ασχολείται με τις αρρυθμίες, και η συμβολή της στη βελτίωση της ποιότητας ζωής

Ο καρδιακός πόνος είχε εξαφανισθεί, η φάση ανάρρωσης από το έμφραγμα είχε περάσει, η αγγειοπλαστική ή η αορτοστεφανιαία παράκαμψη είχαν επιτύχει και όλοι ήσαν ανακουφισμένοι. Εν τούτοις, λίγο αργότερα, ο ασθενής απεβίωσε αιφνιδίως από καρδιακή ανακοπή! Είμαστε, αλήθεια, σε θέση να αποτρέψουμε ένα τέτοιο τραγικό συμβάν σήμερα στις αρχές της νέας χιλιετίας; Η απάντηση είναι δύσκολη σε μια τόσο σημαντική πρόκληση. Ο προηγούμενος αιώνας έθεσε τα ερωτήματα και μας άφησε κληρονομιά πολλές ελπιδοφόρες προσεγγίσεις. Πράγματι, συστηματικές επιδημιολογικές παρατηρήσεις στη δεκαετία του 1970 αποκάλυψαν ότι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι η συχνότερη αιτία θανάτου μεταξύ των πασχόντων από κάποια μορφή καρδιοπάθειας.

Δυστυχώς, σε αρκετές περιπτώσεις, αυτός αποτελεί την πρώτη και τελευταία εκδήλωση μιας υποκρυπτόμενης καρδιοπάθειας, σε άτομα, κατά τα άλλα, φαινομενικά υγιή, όχι σπάνια στις παραγωγικότερες ηλικίες, με δραματικές οικογενειακές και κοινωνικές επιπτώσεις. Είναι πιθανόν ότι η καλύτερη ποιότητα ζωής, με την ευρεία εφαρμογή ασφαλέστερων προτύπων διαβίωσης, όπως είναι η αποφυγή του καπνίσματος, η συστηματική άσκηση, η αποφυγή του ζωικού λίπους, ο έλεγχος της παχυσαρκίας, της υπέρτασης, του σακχάρου και του άγχους δίνει τη δυνατότητα σημαντικής καθυστέρησης της εμφάνισης της συχνότερης μορφής καρδιοπάθειας, της στεφανιαίας νόσου, με αποτέλεσμα την παράταση της διάρκειας ζωής στον γενικό πληθυσμό. Αν και ανάλογα μέτρα, σε συνάρτηση με σημαντικά θεραπευτικά επιτεύγματα τόσο φαρμακευτικά όσο και χειρουργικά, έχουν αναμφισβήτητα βοηθήσει πολλούς από τους γνωστούς μας στεφανιαίους καρδιοπαθείς, προσφέροντας όχι μόνο παράταση της πολυπόθητης επιβίωσης αλλά και καλύτερη ποιότητα ζωής, όχι σπάνια αντιμετωπίζουμε το φαινόμενο μιας απροσδόκητης διακοπής της καρδιακής λειτουργίας από κακοήθη καρδιακή αρρυθμία ενώ όλα ως τότε βάδιζαν ικανοποιητικά. Ποια είναι αυτή η κακοήθης καρδιακή αρρυθμία; Εδώ θα πρέπει να παραθέσουμε κάποια ανατομικά στοιχεία περιγραφικά.

Η απρόσκοπτη λειτουργία της καρδιακής αντλίας εξαρτάται από την ακεραιότητα του ηλεκτρικού καρδιακού δικτύου. Αυτό δεν είναι τίποτε περισσότερο από ένα καλά οργανωμένο και αυστηρά προστατευόμενο δίκτυο ηλεκτρικών σταθμών και ενδιάμεσων καλωδιακών συνδέσεων. Ο παραγόμενος περιοδικά, από 60 ως 140 φορές το λεπτό, ηλεκτρικός παλμός μεταφέρεται μέσω των καλωδιώσεων στα μυϊκά διαμερίσματα της αντλίας, προκειμένου αυτά να επιτελέσουν τη βασική τους λειτουργία, δηλαδή την προώθηση του αίματος στα υπόλοιπα όργανα του σώματος. Η ομαλή λειτουργία αυτού του θαυμαστού ηλεκτρικού συστήματος είναι δυνατόν να διαταραχθεί σε περίπτωση που κάποια πάθηση προσβάλλει τον καρδιακό μυ ή τα αγγεία του που αρδεύουν. Τέτοιες παθήσεις, όπως οι μυοκαρδιοπάθειες και η στεφανιαία νόσος, προδιαθέτουν σε εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής, δηλαδή της κακοήθους ηλεκτρικής διαταραχής, που, εκτός και αν αντιμετωπισθεί άμεσα με ηλεκτρική θεραπεία, οδηγεί στον αιφνίδιο θάνατο. Η διαβάθμιση αυτού του κινδύνου για καρδιακή ανακοπή εξαρτάται από τα επί μέρους χαρακτηριστικά της υποκείμενης καρδιοπάθειας και έτσι σήμερα μπορούμε να ξεχωρίσουμε, με μεγάλη ακρίβεια, τους καρδιοπαθείς μας σε χαμηλού ή υψηλού κινδύνου.

Αν και ήταν γνωστό από τις αρχές του 1900, σε πειραματικά δεδομένα, ότι η κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να διακοπεί με τη χορήγηση ενός ηλεκτρικού shock, 50 χρόνια μετά τις πρώτες εφαρμογές του ηλεκτρισμού στις αναπτυσσόμενες βιομηχανικά κοινωνίες, η εφαρμογή αυτής της θεραπείας στην ιατρική καθυστέρησε συχνά, λόγω έλλειψης ερευνητικού ενδιαφέροντος αλλά και ποικίλων προκαταλήψεων, μεταξύ των οποίων και αυτή των θεραπόντων ιατρών ότι η εν λόγω αρρυθμία είναι η τελική εκδήλωση μη αντιμετωπίσιμης καρδιοπάθειας. Αλλά η πρόοδος και η εξέλιξη της τεχνολογίας φαίνεται ότι είναι μονόδρομος. Έτσι, μετά την πρώτη καρδιακή απινίδωση σε έναν χειρουργούμενο 14χρονο ασθενή από τον καρδιοχειρουργό Claude Beck στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Cleveland, Ohaio, το 1947, εκατομμύρια καρδιοπαθών έχουν επιβιώσει με την εφαρμογή αυτής της ηλεκτρικής θεραπείας στα κρισιμότερα δευτερόλεπτα της ζωής τους, αυτά ενός επεισοδίου καρδιακής ανακοπής. Ως τις αρχές της δεκαετίας του 1980, η συντριπτική πλειονότητα τέτοιων σωτήριων για τη ζωή θεραπευτικών παρεμβάσεων ήταν αποκλειστικά προνόμιο των νοσοκομειακών χώρων και προαπαιτούσε έγκαιρη άφιξη του καρδιοπαθούς στο νοσοκομείο, συνηθέστερα τις πρώτες ώρες της εμφάνισης ενός οξέος καρδιακού συμβάντος.

Έκτοτε, η ευρεία διάδοση της καρδιοπνευμονικής ανάνηψης με την εκπαίδευση ειδικών υποστηρικτικών ομάδων εκτός νοσοκομείου και την προσθήκη ενός φορητού απινιδωτού σε Κινητές Μονάδες Πρώτων Βοηθειών και όχι μόνο, έχει αυξήσει σημαντικά τον αριθμό των διασωθέντων καρδιοπαθών, ιδιαίτερα σε καλά οργανωμένες και ευημερούσες οικονομικοτεχνολογικά κοινωνίες. Η περαιτέρω αντιμετώπιση τέτοιων «τυχερών μέσα στην ατυχία τους» ασθενών απαιτεί λεπτομερή διερεύνηση της υποκείμενης καρδιοπάθειας και επιπροσθέτως θεραπευτικά μέτρα για την αποτροπή ανάλογων μελλοντικών εκπλήξεων. Έτσι, λίγο προτού κλείσει ο προηγούμενος αιώνας, μάθαμε ότι πέραν των συμβατικών μεθόδων προσέγγισης με φάρμακα ή καρδιοχειρουργικές παρεμβάσεις, η εμφύτευση ενός μικρού σε μέγεθος απινιδωτού στον υψηλού κινδύνου καρδιοπαθή αποτελεί τον πολυτιμότερο σύντροφο στο υπόλοιπο της ζωής του. Με άλλα λόγια, η τεχνολογική εξέλιξη μάς βοήθησε να επιτύχουμε το «ακατόρθωτο»! Τη μεταφορά ενός περιβάλλοντος άριστα εκπαιδευμένου καρδιολογικού προσωπικού με τον υπερσύγχρονης τεχνολογίας εξοπλισμό μιας Μονάδας Εντατικής Θεραπείας στον θώρακα του πάσχοντος, μέσα σε μια μικρή γεννήτρια βάρους 100 gr που ανιχνεύει διαρκώς τον καρδιακό ρυθμό, ανταποκρινόμενη άμεσα και αποτελεσματικά σε περίπτωση ανάγκης.

Ήταν λογικό να ακολουθήσει μια προσπάθεια αναζήτησης εκείνων των ασθενών που θα ωφελούντο από μια τέτοια αποτελεσματική θεραπεία, πέραν των «τυχερών άτυχων» που διασώθηκαν από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή. Πράγματι, με απλούστατες, ακίνδυνες και ανέξοδες εξετάσεις, όπως η περιπατητική ηλεκτροκαρδιογραφία, το υπερηχοκαρδιογράφημα και το συμψηφιστικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, έχουμε σήμερα τη δυνατότητα να εντοπίσουμε, σε μια ιατρική επίσκεψη, εκείνους τους καρδιοπαθείς που διατρέχουν τέτοιο κίνδυνο. Η επιβεβαίωση αυτού του κινδύνου, και κατά συνέπεια η κατάλληλη αντιμετώπιση του αντίστοιχου καρδιοπαθούς, θα εξαρτηθεί από τα αποτελέσματα μιας εξειδικευμένης εξέτασης, της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. Η τελευταία, προς το παρόν μη διαδεδομένη, απαιτεί βραχύβια νοσηλεία σε Ειδικό Κέντρο Αναφοράς με άριστο τεχνολογικό εξοπλισμό και κατάλληλα εκπαιδευμένο καρδιολογικό προσωπικό. Με τέτοιες προϋποθέσεις, είναι εφικτή η μελέτη του καρδιακού ηλεκτρικού συστήματος με μεγίστη ασφάλεια και ακρίβεια, αποκαλύπτοντας τυχόν απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς αρρυθμίες και ανοίγοντας τον δρόμο για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους.

Αλλά αν η ιστορία της πρόληψης του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου από την κοιλιακή μαρμαρυγή βρίσκεται σε εξέλιξη, με αναμενόμενα σημαντικά επιτεύγματα στο ορατό μέλλον, αυτή των αντιβραδυκαρδιακών βηματοδοτών έχει πλησιάσει τα όρια της «ολοκλήρωσης». Πριν από την εμφάνισή τους, στις αρχές της δεκαετίας του 1960, ένας μεγάλος αριθμός καρδιοπαθών χανόταν πρόωρα από εκφυλιστικές βλάβες του ηλεκτρικού καρδιακού συστήματος. Συγκεκριμένα, η ανεπάρκεια των βηματοδοτικών ηλεκτρικών σταθμών ή η αδυναμία μετάδοσης των ηλεκτρικών ιώσεων λόγω ανεπανόρθωτης βλάβης των διασυνδετικών καλωδιώσεων, οδηγούσε σε εκσεσημασμένη βραδυκαρδία ή και σε παύση της καρδιακής λειτουργίας, περιορίζοντας το προσδόκιμο επιβίωσης ενός μεγάλου αριθμού καρδιοπαθών. Ίσως επρόκειτο για τους πιο αδικοχαμένους καρδιοπαθείς, μια και η καρδιά τους ήταν «πολύ καλή για να χαθεί», αφού η λειτουργία της ως αντλίας ήταν συχνά άριστη. Πράγματι, με την τοποθέτηση ενός βηματοδότου και την αποκατάσταση της παραγωγής και μετάδοσης του ηλεκτρικού ερεθίσματος, αυτοί οι καρδιοπαθείς σήμερα απολαμβάνουν μια άριστη ποιότητα ζωής με ένα προσδόκιμο επιβίωσης ανάλογο με αυτό του γενικού πληθυσμού! Η επίτευξη ενός ακόμη «ακατόρθωτου», δηλαδή της «φυσιολογικής» βηματοδότησης, μιας πλήρους απομίμησης του ερεθισματαγωγού καρδιακού συστήματος, είναι αποτέλεσμα ραγδαίων τεχνολογικών εξελίξεων με την κατασκευή και εμφύτευση πανέξυπνων γεννητριών βάρους 25 gr, που αδιάκοπα ανιχνεύουν και αποκαθιστούν την ηλεκτρική δραστηριότητα τόσο στους κόλπους όσο και στις κοιλίες, δηλαδή στα καρδιακά διαμερίσματα όπου έχει εντοπισθεί η βλάβη (Εικόνα 2). Η εμφύτευσή τους, όπως και αυτή των απινιδωτών, επιτυγχάνεται με ελάχιστο και αναστρέψιμο κόστος επιπλοκών σε μια βραχύβια νοσηλεία, στις περισσότερες περιπτώσεις, από ειδικά εκπαιδευμένους επεμβατικούς καρδιολόγους. Η παρακολούθηση των βηματοδοτούμενων ασθενών, αν και κατά τι απαιτητική για τον θεράποντα ιατρό, λόγω της προαπαιτούμενης τεχνολογικής εξοικείωσης, έχει σήμερα υπεραπλουστευθεί με αποτέλεσμα η συντριπτική πλειονότητα των πασχόντων να απολαμβάνει μια παραγωγική, πλήρη δραστηριοτήτων διαβίωση.

Οι καρδιακές όμως αρρυθμίες απασχολούν ιδιαίτερα τον κλινικό καρδιολόγο όχι μόνο γιατί αποτελούν τη σοβαρότερη απειλή για τη ζωή του περιθαλπόμενου ασθενούς, αλλά γιατί ενίοτε, αν και μη επικίνδυνες, καθίστανται βασανιστικές υποβαθμίζοντας την ποιότητα ζωής μιας μεγάλης ομάδας ασθενών. Και εδώ τα επιτεύγματα της επεμβατικής αρρυθμιολογίας την τελευταία δεκαετία είναι εντυπωσιακά. Ίσως είναι η πρώτη φορά που στην καρδιολογική πράξη προσφέρεται η δυνατότητα ριζικής ίασης με την καταστροφή της αρρυθμιογόνου εστίας. Αυτό είναι πλέον εφικτό σε ασθενείς, συχνά νεαράς ηλικίας, που γεννήθηκαν με κάποιο επικίνδυνο ή βασανιστικό βραχυκύκλωμα εντοπισμένο σε μια εξαιρετικά μικρής έκτασης ανατομική περιοχή του ηλεκτροδοτικού καρδιακού συστήματος. Πράγματι, επίμονες επί δεκαετίες έρευνες στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο άνοιξαν τους ορίζοντες για την ασφαλή μελέτη και ανεύρεση της εστίας παραγωγής τέτοιων ταχυκαρδιών. Με τη λεπτομερή και ιδιαιτέρως απαιτητική για τον χειριστή καρδιολόγο ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, είναι σήμερα δυνατόν όχι μόνο να εντοπισθεί επακριβώς η υπεύθυνη περιοχή, αλλά και στον ίδιο χρόνο να καταστραφεί οριστικά με τη χορήγηση υψίσυχνου ρεύματος μέσα από έναν καταλυτικό καθετήρα (Εικόνα 3). Δηλαδή, με την τοποθέτηση κατάλληλων ηλεκτροδίων καθετήρων σε διαφορετικά σημεία μέσα στην καρδιά, καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα και είναι δυνατή η πρόκληση της υπεύθυνης ταχυκαρδίας με τη βοήθεια ενός εξωτερικού υπολογιστή-διεγέρτη, παρέχοντας την ευκαιρία διερεύνησης της εστίας παραγωγής της. Με μια επιπρόσθετη και εξαιρετικά λεπτή παρέμβαση, αυτή της τοποθέτησης του θεραπευτικού καθετήρα στην εστία-στόχο, και τη μέσω αυτού χορήγηση της ηλεκτρικής θεραπείας, επιτυγχάνονται ο καυτηριασμός και η οριστική καταστροφή αυτής. Αυτά, δίχως να ανοίξει ο θώρακας του ασθενούς ή να ακουμπήσει χειρουργικό νυστέρι στο καρδιακό τοίχωμα, σε νοσηλεία μιας ημέρας, δίχως σημαντικές επιπλοκές και με τον ασθενή να ξεχνά την καρδιολογική παρακολούθηση για το υπόλοιπο της ζωής του, αφήνοντας τα φάρμακα στην αποθήκη.

Αν η συμβολή της επεμβατικής, όπως συνήθως αναφέρεται, ηλεκτροφυσιολογίας είναι μεγάλη και πολλά υποσχόμενη για το μέλλον του ασθενούς με σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών παρουσιάζει ευρύ φάσμα μη απειλητικών αλλά συχνά επίμονων αρρυθμιών που απαιτούν φαρμακευτική αντιμετώπιση προκειμένου να αποφευχθούν ανεπιθύμητες νοσοκομειακές νοσηλείες. Και εδώ η έρευνα προς αναζήτηση πλέον αποτελεσματικών και ασφαλών αντιαρρυθμικών φαρμάκων συνεχίζεται με πολλές υποσχέσεις. Άλλωστε, η προσεκτικότερη επιλογή εκείνων των ασθενών που πρόκειται να ωφεληθούν, σε συνδυασμό με τη χορήγηση αποτελεσματικότερων φαρμακευτικών σκευασμάτων, έχει σημαντικά περιορίσει την αλόγιστη και όχι σπάνια επικίνδυνη συνταγογράφηση στην καθημερινή πρακτική. Πράγματι, σημαντικές μελέτες της τελευταίας 15ετίας έχουν βοηθήσει το έργο του κλινικού καρδιολόγου στην κατά το δυνατόν ορθολογικότερη επιλογή εκείνων των ασθενών που θα ωφεληθούν από τυχόν φαρμακευτική παρέμβαση. Έτσι, μεγιστοποιείται το όφελος με ελαχιστοποίηση του κόστους προσφέροντας ευεργετήματα, όχι μόνο ατομικά αλλά και κοινωνικά.

Η επιλογή της καταλληλότερης φαρμακευτικής ή μη αντιαρρυθμικής θεραπείας στηρίζεται στην αξιολόγηση του ασθενούς κατά την αρχική κλινική εκτίμηση. Αυτό είναι υπόθεση ενός εξωτερικού καρδιολογικού ιατρείου, που σε πρώτη φάση δεν χρειάζεται τίποτε περισσότερο από ένα καλό κλινικό γιατρό εφοδιασμένο με έναν ηλεκτροκαρδιογράφο και ένα στηθοσκόπιο. Σε δεύτερη φάση, ενδεχομένως, θα χρειασθούν η δοκιμασία κοπώσεως, το υπερηχοκαρδιογράφημα και η επί 24ώρου ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή κατά Holter. Τέτοιες επιπρόσθετες ανώδυνες εξετάσεις θα αξιολογήσουν τυχόν υποκείμενη καρδιοπάθεια που έχει προσβάλει τον καρδιακό μυ, τις καρδιακές βαλβίδες ή τα καρδιακά αγγεία. Έτσι, ο καρδιολόγος είναι σε θέση να διαβαθμίσει την επικινδυνότητα τής υπό αντιμετώπιση αρρυθμίας σε συνάρτηση με την υποκείμενη καρδιοπάθεια. Δεν θα πρέπει να λησμονούμε ότι οι καρδιακές αρρυθμίες δεν είναι παρά μόνο εκδηλώσεις μιας εμφανούς ή υποκρυπτόμενης καρδιακής πάθησης, σε πολλές περιπτώσεις χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση για τη μελλοντική πορεία του ασθενούς.

Η σωστή αντιμετώπισή τους συχνά θα περιορισθεί στην κατά περίπτωση φροντίδα της καρδιοπάθειας με άλλα φαρμακευτικά ή χειρουργικά μέτρα, όπως είναι η διόρθωση της βαλβιδοπάθειας ή της συγγενούς καρδιοπάθειας, η ρύθμιση της υπέρτασης, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή η αγγειοπλαστική. Ιδιαίτερη βοήθεια στην αρχική αξιολόγηση προσφέρει, εκτός του κοινού ηλεκτροκαρδιογραφήματος, και αυτό που καταγράφεται σε 24ωρη ή ακόμη και 48ωρη βάση.

Με μια ελαφριά φορητή συσκευή που φέρει ο ασθενής μαζί του κατά την περίοδο της καταγραφής, συνεχίζοντας τις δραστηριότητές του, είναι δυνατή η ανάλυση ενός μακρού ηλεκτροκαρδιογραφήματος βοηθώντας στην εκτίμηση της σοβαρότητας της αρρυθμίας. Η ιστορία της ηλεκτροκαρδιογραφίας ξεκίνησε στις αρχές του παρελθόντος αιώνα και ουσιαστικά δημιούργησε τον ξεχωριστό χώρο της καρδιολογίας. Έκτοτε, αναπτύχθηκε το ενδιαφέρον για τη μελέτη και διερεύνηση πολύπλοκων ηλεκτρικών φαινομένων ενδοκαρδιακά, δηλαδή μέσα στην καρδιά, στις περιοχές προέλευσης αυτών, με την ήδη περιγραφείσα αλματώδη ανάπτυξη της καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας. Αυτό δεν σημαίνει απαραιτήτως ότι έχει ολοκληρωθεί ο ρόλος της. Η έρευνα συνεχίζεται για την αναζήτηση ηλεκτροκαρδιογραφιών σημάτων στην επιφάνεια του σώματος ασθενών, σε κίνδυνο για απειλητικές αρρυθμίες.

Φαίνεται ότι στα επερχόμενα χρόνια, ο κλάδος της καρδιολογίας που ασχολείται με τις αρρυθμίες, δηλαδή η κλινική ηλεκτροφυσιολογία, θα συνεχίσει την ουσιαστική συμβολή του στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στην επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης των καρδιοπαθών με απειλητικές ή βασανιστικές αρρυθμίες. Αρωγοί σε αυτή την προσπάθεια έρχονται τρέχουσες ερευνητικές αναζητήσεις, συχνά από ετερογενή επιστημονικά πεδία, όπως αυτά της γενετικής και της μοριακής βιολογίας, που αποσκοπούν στην πρωιμότερη ανεύρεση εκείνων των καρδιοπαθών που είναι σε κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.