Πόνος στο στήθος

Ο πόνος στο στήθος εμφανίζεται σε πολλές καρδιοπάθειες αλλά και σε εξωκαρδιακά νοσήματα. Μερικές φορές η σωστή ερμηνεία του είναι αρκετά δύσκολη  έως σχεδόν αδύνατη.

Ισχαιμικός καρδιακός πόνος (Στηθάγχη)

Ο κλασικός ισχαιμικός πόνος της στηθάγχης μπορεί είτε να είναι τόσο φανερός που να μην έχει κανείς την παραμικρή δυσκολία να τον αναγνωρίσει και να φθάσει εύκολα στη σωστή διάγνωση ή να είναι τόσο άτυπος που ακόμα και μετά από προσεκτική διερεύνηση να παραμένει σημαντική αμφιβολία για τη φύση του.

Η βασική αίτια του ισχαιμικού πόνου είναι οι στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, που μπορούν να οδηγήσουν μέχρι έμφραγμα μυοκαρδίου.

Στηθάγχη προσπάθειας

Η προσφορά οξυγόνου ή αίματος στην στεφανιαία κυκλοφορία είναι ανάλογη της ζήτησης και επομένως ανάλογη με το καρδιακό έργο. Σε φυσιολογικές συνθήκες μεταξύ προσφοράς και ζήτησης υπάρχει μια ισορροπία. 'Οταν η προσφορά οξυγόνου ή αίματος στην στεφανιαία κυκλοφορία είναι μικρότερη από την ζήτηση προκαλείται ισχαιμία. Το ερέθισμα αυτής της ισχαιμίας μεταφέρεται με το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και γίνεται αντιληπτό σαν στηθάγχη.

Οι κύριοι χαρακτήρες της στηθάγχης είναι:

Εντόπιση

Χαρακτηριστικά η στηθάγχη εντοπίζεται οπισθοστερνικά. Η μέγιστη ένταση της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, η αλγεινή περιοχή όμως σχεδόν πάντα περιλαμβάνει το στέρνο. Σπάνια εμφανίζονται έκτοπες εντοπίσεις (επιγάστριο και αριστερή υποκλείδια χώρα). Πρέπει να σημειωθεί ότι ενώ η εντόπιση μπορεί να ποικίλλει από άρρωστο σε άρρωστο στον καθένα είναι πολύ σταθερή. Συχνά η στηθάγχη έχει αντανακλάσεις έξω από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Συνηθισμένες αντανακλάσεις του πόνου είναι προς το αριστερό άνω άκρο (ωλένιο χείλος), στο δεξιό άνω άκρο, στη ράχη, τον τράχηλο, την κάτω σιαγόνα κ.λπ.

Σχέση με την προσπάθεια

Για να εμφανισθεί στηθάγχη πρέπει να διαταραχθεί η ισορροπία προσφοράς και ζήτησης οξυγόνου στην στεφανιαία κυκλοφορία. Αυτό μπορεί να γίνει με δύο τρόπους:

Αύξηση ζήτησης οξυγόνου, σε στένωση των στεφανιαίων αρτηριών όταν υπάρχει αυξημένη ζήτηση οξυγόνου (κόπωση - υπερένταση) αυτή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω της υπάρχουσας στένωσης. Τότε εμφανίζεται στηθάγχη που ονομάζεται σταθερή. Η σταθερή στηθάγχη εμφανίζεται στην κόπωση και όχι μετά από αυτή.
Μείωση της προσφοράς οξυγόνου, μπορεί να προκληθεί από σπασμο ή απότομη στένωση μιας στεφανιαίας αρτηρίας που μπορεί να έχει κάποια στένωση αλλά μπορεί να είναι και φυσιολογική. Η στηθάγχη που εμφανίζεται σε αυτήν την περίπτωση ονομάζεται ασταθής.

Ποιότητα

Η στηθάγχη είναι ένα συσφικτικό, πιεστικό αίσθημα που οι μισοί μόνο ασθενείς το χαρακτηρίζουν σαν πόνο ενώ οι υπόλοιποι μιλούν για δυσφορία, σφίξιμο, πίεση, κάψιμο, δύσπνοια κ.τ.λ.. Συχνά ο άρρωστος αδυνατεί να περιγράψει με λόγια το είδος του πόνου και φέρνει την σφιγμένη γροθιά του μπροστά από το στέρνο, υποδηλώνοντας έτσι τον συσφικτικό χαρακτήρα του συμπτώματός του.

Διάρκεια

Η εμφάνιση σταθερής στηθάγχης αναγκάζει τον άρρωστο να σταματήσει την προσπάθεια και το ενόχλημα υποχωρεί σε λίγα λεπτά (3-5 min). Όταν εμφανίζεται ασταθής στηθάγχη, ο σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών, που είναι η πιο συνηθισμένη αιτία, παρέρχεται αυτόματα ή με την χορήγηση νιτρωδών πάλι σε λίγα λεπτά. Σε παρατεταμένο σπασμό (πάνω από μισή ώρα) και σε θρόμβωση επισυμβαίνει νέκρωση μυοκαρδίου. Χαρακτηριστικά ο παροξυσμός της στηθάγχης διαρκεί λίγα μόνο λεπτά.

Επίδραση των νιτρωδών.

Η χορήγηση νιτρωδών προκαλεί αγγειοδιαστολή των στεφανιαίων αρτηριών και μείωση του καρδιακού έργου (διαστολή φλεβών) και οδηγεί ταχύτατα στην ανακούφιση του στηθαγχικού πόνου. Γι' αυτό υποστηρίζεται ότι η ανταπόκριση ενός προκάρδιου άλγους στα νιτρώδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστικό κριτήριο. Ωστόσο το κριτήριο αυτό είναι επισφαλές. Το αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι πιο αξιόπιστο.

Πόνος στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

Ο πόνος του εμφράγματος του μυοκαρδίου μοιάζει στα χαρακτηριστικά και στην κατανομή με εκείνο της στηθάγχης προσπάθειας, αλλά είναι δυνατότερος και μεγαλύτερης διάρκειας (πάνω συνήθως από 20 λεπτά). Συνοδεύεται από αδυναμία εφίδρωση, δύσπνοια, ναυτία, εμετό. Ο στηθαγχικός πόνος μπορεί να διαρκεί από λίγα λεπτά έως ώρες. Σε τέτοια συμπτώματα είναι απαραίτητη η ταχεία μεταφορά του ασθενή σε νοσοκομείο.

Ισχαιμία χωρίς πόνο

Συχνά είναι δυνατό να εκδηλωθεί ισχαιμία στο ηλεκτροκαρδιογάφημα χωρίς πόνο: Σε διαβητικούς ασθενείς με διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, μπορεί να μην υπάρχει πόνος ακόμα κι αν η ισχαιμία είναι βαριά.

Άλλες αιτίες θωρακικού πόνου

Παρόμοιος πόνος με του εμφράγματος του μυοκαρδίου παρατηρείται επίσης και σε άλλες οξείες ενδοθωρακικές διαταραχές.

Ανευρύσματα της αορτής

Συνήθως σε άνδρες πάνω από 40 ετών με ιστορικό υπέρτασης από χρόνια ή νεώτεροι με σύνδρομο Marfan. Απότομη έναρξη του πόνου που μοιάζει με «σχίσιμο». Συχνά αρχίζει από την πλάτη ή ακτινοβολεί προς αυτή.

Το διαχωριστικό ανεύρυσμα προκαλεί οξύ πόνο, δραματικό σε ένταση, που εντοπίζεται στο προκάρδιο και μπορεί να αντανακλά προς την γνάθο ή να επεκτείνεται βαθμιαία προς την κοιλιά και τα κάτω άκρα ανάλογα με την έκταση του διαχωρισμού.

Συνυπάρχουν συνήθως και άλλα ευρήματα που χαρακτηρίζουν εσωτερική αιμορραγία (ωχρότητα, ταχυκαρδία, πτώση της προηγούμενης υψηλής πίεσης).

Συχνά η όλη εικόνα μοιάζει με αυτή του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου με το οποίο πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση.

Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη μόνο με το ιστορικό.

Ωστόσο, το διαχωριστικό ανεύρυσμα μπορεί να συνοδεύεται από συγκεκριμένα ευρήματα ανάλογα με την εντόπισή του. Παρατηρείται κατάργηση της ροής των αρτηριών που εκφύονται από το επίπεδο της διαχώρισης και περιφερικότερα. Μπορεί να συνυπάρχει ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα οξείας ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας.

Χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να παρθούν από την ακτινογραφία θώρακος, το υπερηχογράφημα και την μέτρηση του αιματοκρίτη.

Πνευμονική εμβολή

Η πνευμονική εμβολή προκαλεί επίσης οξύ πόνο στο στήθος, που ίσως να μη μπορεί να διακριθεί από εκείνο του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Ο πόνος από πνευμονική εμβολή είναι συνήθως στο πλάγιο και όχι στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και έχει χαρακτήρες πλευροδυνίας, επιτεινόμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις.

Συνοδεύεται από άλλα πνευμονικά συμπτώματα, όπως δύσπνοια, αιμόπτυση, καθώς και πυρετό.

Αρχίζει απότομα με μεγάλη ένταση και μπορεί να συνοδεύεται από σημεία καταπληξίας, αν η αποφραγμένη αρτηρία είναι μεγάλη.

Συνοδεύεται και από άλλα ευρήματα πνευμονικής εμβολής.

Όπως και στο έμφραγμα μυοκαρδίου η πνευμονική εμβολή προκαλείται από οξεία απόφραξη κλάδου της πνευμονικής που οδηγεί σε έμφραγμα του αντίστοιχου πνευμονικού ιστού.

Ωστόσο ο πόνος στην πνευμονική εμβολή μπορεί να οφείλεται σε γνήσια ισχαιμία μυοκαρδίου.

Πνευμοθώρακας, οξεία πλευρίτιδα, πνευμονία, περικαρδίτιδα

Ο πνευμοθώρακας και η οξεία πλευρίτιδα, ιδιαίτερα στην αρχή της πνευμονίας, προκαλούν επίσης πόνο στο στήθος που πρέπει να διακριθεί από την περικαρδίτιδα, η οποία προκαλεί παρόμοιο στην κατανομή πόνο με άλλους καρδιακούς πόνους, αλλά όμως επηρεάζεται από τη θέση του σώματος.

Ο περικαρδιακός πόνος έχει χαρακτήρες άλγους του φρενικού νεύρου:

• ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο

• επιδεινώνεται με την εισπνοή

• επιδεινώνεται στην κατάκλιση ενώ ανακουφίζεται, όταν ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός.

Αρχίζει συχνά οξύς και διαρκεί μερικές μέρες, συνήθως (ξηρά περικαρδίτιδα).

Όταν διαχωρισθούν τα δύο πέταλα του περικαρδίου από εξίδρωμα (υγρή περικαρδίτιδα) ο πόνος υποχωρεί περνώντας την θέση του ένα ήπιο, πιεστικό αίσθημα δυσφορίας. Συνοδεύεται από τα άλλα ευρήματα της περικαρδίτιδας.

Όπως ο πλευριτικός πόνος έτσι και ο περικαρδιακός συχνά χειροτερεύει με την εισπνοή, αλλά ιδιαίτερα αποδεικτικό του περικαρδιακού πόνου είναι το γεγονός ότι ο ασθενής ανακουφίζεται όταν ανακαθίσει και γείρει προς τα εμπρός ή ακόμα όταν κουλουριάσει το σώμα του σαν ένα τετράποδο με το πρόσωπο προς το έδαφος. Τέτοιες θέσεις φαίνεται ότι μεταβάλλουν την πίεση στον περικαρδιακό σάκο. Όπως ο πλευριτικός έτσι και ο περικαρδιακός πόνος ανακουφίζεται συχνά με την ανάπτυξη υγρού.

Πόνος που συνδέεται με καταστάσεις άγχους

Ο πόνος που δημιουργεί προβλήματα στην ερμηνεία του είναι ο μη καρδιακός πόνος σε καταστάσεις άγχους. Ο πόνος είναι διαξιφιστικός, εντοπίζεται στην κορυφή της καρδιάς στην αριστερή υπομαστική περιοχή και συνδυάζεται με αίσθημα άγχους, δύσπνοια και ανικανότητα του ασθενή να πάρει βαθιά ικανοποιητική εισπνοή.

Μυοσκελετικός πόνος

Ο μυοσκελετικός πόνος που οφείλεται στους αυχενικούς ή θωρακικούς σπονδύλους ή σε παθήσεις των αρθρώσεων συγχέεται εύκολα με τον καρδιακό. Ο πόνος των νωτιαίων ριζών είναι συνήθως πιεστικός και συσφυκτικός και προκαλεί αίσθημα συμπίεσης. Συνδέεται συχνά με τοπική ευαισθησία πράγμα που δε συμβαίνει στη στηθάγχη. Η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην ακτινογραφία των σπονδύλων δεν αποτελεί θετική απόδειξη της μυοσκελετικής προέλευσης του πόνου, όπως άλλωστε και οι μεταβολές του ST και Τ του ηλεκτροκαρδιογαφήματος για την καρδιακή του προέλευση. Όταν ο πόνος προκαλείται με μια κίνηση, ένα κτύπημα, το βήχα ή το φτάρνισμα και ανακουφίζεται μετά από μασάζ, ζεστά επιθέματα και διάφορους χειρισμούς, συνηγορεί για μυοσκελετική προέλευση.

Κοιλιακός Πόνος

Ο κοιλιακός πόνος παρατηρείται μερικές φορές σε καρδιοπαθείς, ιδιαίτερα με οξεία, βαριά δεξιά ανεπάρκεια. Σαν αιτιολογικός μηχανισμός θεωρείται συνήθως η διόγκωση του ήπατος. Ο κοιλιακός πόνος παρατηρείται επίσης στη στηθάγχη και το έμφραγμα του μυοκαρδίου αλλά σ' αυτές τις νόσους δεν εντοπίζεται μόνο στην κοιλιακή χώρα.

Οποιαδήποτε πάθηση των σπλάχνων του επιγαστρίου μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, που είναι δυνατό να εκληφθεί σαν καρδιακός πόνος.

Ο πόνος επίσης της χολοκυστίτιδας είναι δύσκολο να διακριθεί από τον καρδιακό και, επειδή η χολοκυστίτιδα συχνά συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο, είναι ίσως εξαιρετικά δύσκολη η ορθή διάγνωση της αιτιολογίας του πόνου.