Στεφανιαία νόσος

Η αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών είναι μια νόσος της αρχαιότητος, όπως τεκμηριώνονται από νεκροψία σε μια 50 ετών μούμια από την 21η Αιγυπτιακή δυναστεία του 1000 π.Χ. περίπου, όπου βλέπουμε σε τομές των στεφανιαίων αρτηριών πάχυνση και εναπόθεση ασβεστίου. Από τους Αρχαίους Αιγυπτιακούς πάπυρους υπάρχουν περιγραφές στεφανιαίας νόσου και αιφνίδιου θανάτου.

Η στεφανιαία νόσος επιμένει να είναι ένα μέγιστο πρόβλημα υγείας και είναι η υπ’ αριθμόν μία αιτία θανάτου στο σύγχρονο κόσμο

Επιδημιολογία

Είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο. Το 1990, η στεφανιαία νόσος προκάλεσε 6,3 εκατομμύρια θανάτους. Σε παγκόσμιο επίπεδο το 2003 το ποσοστό των θανάτων από στεφανιαία νόσο στον πληθυσμό των ΗΠΑ ήταν 162 ανά 100.000 κατοίκους.

Ασταθής στηθάγχη και και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς Q αντιπροσωπεύουν 2.500.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία ανά έτος. Κάθε χρόνο περίπου 900.000 άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες υποφέρουν από καρδιακή προσβολή, και 225.000 από αυτούς πεθαίνουν. Το ήμισυ των θανάτων από καρδιακή προσβολή συμβαίνουν μέσα σε μια ώρα από τα συμπτώματα (αιφνίδιος καρδιακός θάνατος).

Καρδιαγγειακή νόσος

Η στεφανιαία νόσος, τα εγκεφαλικά επεισόδια και η περιφερική αγγειοπάθεια αποτελούν μορφές της καρδιαγγειακής νόσου.

Στην Ευρώπη, τα καρδιαγγειακά νοσήματα προκαλούν ετησίως 4 εκατομμύρια θανάτους, εκ των οποίων άνω των 1,5 εκατομμυρίων αντιστοιχούν στις χώρες-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Αυτό ισοδυναμεί με το ήμισυ περίπου όλων των θανάτων στην Ευρώπη (48%) και στην Ε.Ε. (41%).

Η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου, λαμβάνοντας υπόψη την κατανομή της ηλικίας στον ελληνικό πληθυσμό, εκτιμήθηκε ότι είναι 110 θάνατοι ανά 100.000 άτομα (θνησιμότητα). Με βάση το φύλο, η επίπτωση θανατηφόρων επεισοδίων της στεφανιαίας νόσου κατανέμεται ως εξής:

• 79 θάνατοι ανά 100.000 άνδρες

• 31 θάνατοι ανά 100.000 γυναίκες

Τα ποσοστά καρδιακής προσβολής είναι μεγαλύτερα στους ηλικιωμένους, είναι υψηλότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες, και είναι υψηλά μεταξύ των ανθρώπων με χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Ποια η ανατομία της καρδιάς και των στεφανιαίων αρτηριών;

Η καρδιά είναι μια τετράχωρος (δύο κόλποι και δύο κοιλίες) μυϊκή αντλία για την κυκλοφορία του αίματος στο σώμα μας. Έχει 4 βαλβίδες (τριχλώχινα, πνευμονική, μιτροειδή και αορτική βαλβίδα). Επίσης έχει δύο προσαγωγά αγγεία (άνω και κάτω κοίλες φλέβες, πνευμονικές φλέβες) και δύο απαγωγά αγγεία (πνευμονική αρτηρία και αορτή).

Ο καρδιακός μυς χρειάζεται οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες, τις οποίες παίρνει από τις στεφανιαίες αρτηρίες. Η αορτή μόλις βγει από την καρδιά και αμέσως πάνω από την αορτική βαλβίδα δίνει τη δεξιά και αριστερά στεφανιαία αρτηρία. Η δεξιά στεφανιαία διακλαδίζεται σε επιχείλιο κλάδο, οπίσθιο κατιόντα και οπισθιοπλάγιο κλάδο. Η αρχή της αριστεράς στεφανιαίας ονομάζεται στέλεχος και μετά διχάζεται στον πρόσθιο κατιόντα (κλάδοι: διαγώνιοι και διαφραγματικοί) και περισπωμένη (κλάδοι: επιχείλιος).

Τι είναι αθηροσκλήρυνση;

Υπό την επίδραση των προδιαθεσικών παραγόντων επέρχεται δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των στεφανιαίων αρτηριών. Εν συνεχεία η χοληστερίνη και ειδικά η LDL (κακή) χοληστερίνη εισέρχεται στο τοίχωμα του αγγείου και προσελκύει τα μονοκύτταρα που και αυτά προσλαμβάνουν χοληστερίνη. Έτσι σχηματίζεται η αθηρωματική πλάκα ή αθήρωμα.

Πώς αναπτύσσεται η αρτηριοσκλήρωση:

Η αρτηριοσκλήρωση ξεκινάει απο τα ειδικά κύτταρα τα αποκαλούμενα μονοκύτταρα, τα οποία αφού ενεργοποιηθούν από τους παράγοντες κινδύνου, κινούνται από το αίμα και μέσω του τραυματισμένου ενδοθηλίου μιας αρτηρίας στο τοίχωμα αυτής. Μέσα στο τοίχωμα μετασχηματίζονται σε αφρώδη κύτταρα, τα οποία είναι κύτταρα που συλλέγουν τα λιπαρά υλικά, κυρίως χοληστερόλη. Ταυτόχρονα, τα λεία μυικά κύτταρα κινούνται από το μέσο χιτώνα προς το ενδοθήλιο και εκεί πολλαπλασιάζονται. Επίσης συνδετικός και ελαστικός ιστός συσσωρεύεται κάτω από το ενδοθήλιο, όπως επίσης και συντρίμμια κυττάρων, κρύσταλλοι χοληστερόλης και ασβέστιο. Αυτή η συσσώρευση των αφρωδών κυττάρων, των λείων μυικών κυττάρων, και άλλων υλικών διαμορφώνει μια ετερόκλητη συσσώρευση αποκαλούμενη αθήρωμα ή αθηρωσκληρυντική πλάκα. Καθώς η πλάκα μεγαλώνει από τη συνεχή εναπόθεση των ανωτέρω υλικών, παχύνεται και καταλαμβάνει το εσωτερικό της αρτηρίας. Αυτό δημιουργεί τοπικά στένωση της αρτηρίας που εμποδίζει την ομαλή ροή του αίματος.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου;

Η στεφανιαία νόσος βρίσκεται αρκετά συχνά σε άτομα που έχουν ένα η περισσότερους προδιαθεσικούς παράγοντες ήτοι:

Ηλικία (άνδρες >45 ετών, γυναίκες> 55 ετών)
Κληρονομικότης (εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε πατέρα ή αδελφό σε ηλικία κάτω από 55 ετών, σε μητέρα ή αδελφή σε ηλικία κάτω από 65 ετών)
Υπερχοληστεριναιμία (LDL-κακή-χοληστερίνη πάνω απο 130mg/dl)
HDL χοληστερίνη (καλή χοληστερίνη) κάτω από 35 mg/dl. Εάν η HDL χοληστερίνη είναι πάνω από 60 mg/dl αφαιρείται ένας προδιαθεσικός παράγων
Σακχαρώδης διαβήτης
Αρτηριακή υπέρταση (πάνω από 140/90 mmHg)
Κάπνισμα

Ποια η παθοφυσιολογία της στεφανιαίας νόσου;

Η στένωση των στεφανιαίων αρτηριών γίνεται από το σχηματισμό μιας πλάκας (αθήρωμα) στο τοίχωμα της αρτηρίας. Με το χρόνο η πλάκα αυξάνει σε πάχος έτσι ώστε μικραίνει τη διάμετρο του αυλού της αρτηρίας δηλαδή προκαλείται στένωση του αγγείου. Η ροή του αίματος ελαττώνεται, εφ’ όσον η στένωση του αυλού της αρτηρίας γίνει μεγαλύτερα του 50% της διαμέτρου ή μεγαλύτερα του 75% του εμβαδού της επιφανείας του αυλού της αρτηρίας. Η ελάττωση της προσφοράς οξυγόνου στο μυοκάρδιο εκφράζεται κλινικά με την στηθάγχη.

Φυσιοπαθολογία των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων

Η ρήξη της πλάκας και δημιουργία θρόμβου (αθηροθρόμβωση) προκαλεί τα οξέα ισχαιμικά ή στεφανιαία σύνδρομα.

Αθηροθρόβωση: Μια αργή γενικευμένη και εξελισσόμενη διαδικασία. ΟΣΣ: Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ΠΙΕ: παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ΑΕΕ: Αγγειακό εγκεφαλικο επεισόδειο

Η δημιουργία αποφρακτικού θρόμβου έχει αποτέλεσμα την παντελή και παρατεταμένη έλλειψη οξυγόνου στο μυοκάρδιο που προκαλεί νέκρωση του μυοκαρδίου (έμφραγμα). Η δημιουργία τοιχωματικού μη αποφρακτικού θρόμβου έχει αποτέλεσμα την μεγάλη μείωση οξυγόνου στο μυοκάρδιο και προκαλείται το σύνδρομο της ασταθούς στηθάγχης.

Ποιες οι κλινικές εκδηλώσεις της;

Έχει βρεθεί ότι το 10% περίπου των ανδρών ηλικίας 50-59 ετών έχει, έστω σιωπηλή, στεφανιαία νόσο. Σε άτομα, όμως, με συμπτώματα ομοιάζοντα με στηθάγχη η συχνότητα, αγγειογραφικά επιβεβαιωμένης, στεφανιαίας νόσου αγγίζει το 60-90%.

Η στεφανιαία νόσος μπορεί να εμφανισθεί με τις παρακάτω κλινικές μορφές:

Σταθερή στηθάγχη
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα
- Ασταθής στηθάγχη
- Έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς Q
- Έμφραγμα του μυοκαρδίου με Q
- Αιφνίδιος θάνατος

Ενίοτε όμως βρίσκονται βαριές αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις σε άτομα τα οποία ουδέποτε έχουν παρουσιάσει ενοχλήματα.

Κλινικές εκδηλώσεις της στεφανιαίας νόσου

Τι είναι στηθάγχη (κρίση στηθάγχης);

Σε όλες τις μορφές στεφανιαίας νόσου το σύμπτωμα που κυριαρχεί είναι οπισθοστερνικός πόνος που λέγεται στηθάγχη. Ο τυπικός στηθαγχικός πόνος εμφανίζεται ύστερα από την επίδραση κάποιου εκλυτικού παράγοντα

Οι εκλυτικοί παράγοντες της στηθάγχης είναι:

Η κόπωση
Το άγχος και οι έντονες συναισθηματικές καταστάσεις
Επώδυνες καταστάσεις
Έκθεση σε έντονο ψύχος.
Βαρύ γεύμα

Είναι δυνατόν η κρίση στηθάγχης να εμφανίζεται στην ηρεμία χωρίς την επίδραση κάποιου εκλυτικού παράγοντα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η στηθάγχη είναι σοβαρή και χρειάζεται εντατικότερη θεραπεία.

Η στηθάγχη αρχίζει στην οπισθοστερνική περιοχή, περιγράφεται ως αίσθημα συσφυκτικό, πίεσης, καύσου ή πνιγμονής και μπορεί να αντανακλά στα δυο χέρια, στην περιοχή του τραχήλου, της κάτω γνάθου, στη μεσοπλάτια χώρα και στο επιγάστριο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κίνηση, ο πόνος τον αναγκάζει να σταματήσει.

Ορισμένες φορές, όταν ο πόνος είναι έντονος, παρουσιάζονται ιδρώτας, ναυτία ή εμετός.

Η στηθάγχη υποχωρεί με την ανάπαυση, την απομάκρυνση του εκλυτικού παράγοντα που την προκαλεί ή τη χορήγηση υπογλωσσίων δισκίων νιτρογλυκερίνης.

Συμπερασματικά

Από τα ανωτέρω φαίνεται ότι η στεφανιαία νόσος είναι μία χρόνια φλεγμονώδης κατάσταση, στην οποία εμπλέκεται η κακή (LDL)-χοληστερόλη και οι βλάβες του ενδοθηλίου (η εσωτερική στιβάδα του αρτηριακού τοιχώματος), που οδηγούν σε δύο κύριες διαδικασίες:

Αθηροσκλήρωση: συσσώρευση αθηρώματος (ενός συνδυασμού εναπόθεσης λιπώδους ινώδους ιστού, υπερπλασίας του ιστού του κυτταρικού τοιχώματος και συσσώρευσης υλικού θρόμβωσης αίματος) που προκαλεί πάχυνση της εσωτερικής στιβάδας των στεφανιαίων αρτηριών.

Θρόμβωση: παρατηρείται όταν το πεπαχυσμένο τμήμα της αρτηρίας υφίσταται ρήξη, προκαλώντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων για την κάλυψη του ρήγματος. Αυτό, διεγείρει την απελευθέρωση άλλων παραγόντων πήξης που συνδυάζονται με τα αιμοπετάλια προς σχηματισμό θρόμβου, ο οποίος μπορεί να αποφράξει την αιματική ροή στην στεφανιαία αρτηρία.

Παράγοντες πρόγνωσης της στεφανιαίας νόσου

Έτσι, όσο πιο βαθμιαία έγινε η απόφραξη, τόσο πιο ήπιες είναι οι συνέπειες, γιατί έχει προλάβει να αναπτυχθεί παράπλευρη κυκλοφορία. Αν αποφραχθεί μια αρτηρία, ενώ οι άλλες έχουν ήδη βλάβες, δεν υπάρχει δυνατότητα να αναπτυχθεί σημαντική παράπλευρη κυκλοφορία.

Ο ασθενής που έχει νόσο 3 αγγείων κινδυνεύει σοβαρά, αφού η απόφραξη της μιας αρτηρίας δεν μπορεί να αντιρροπηθεί από τις άλλες. Οι συνέπειες ενός εμφράγματος είναι βαρύτερες, αν έχει προηγηθεί άλλο έμφραγμα. Το πρώτο έμφραγμα έχει ήδη νεκρώσει ένα ποσοστό της διαθέσιμης μυοκαρδιακής μάζας.

'Όταν προστεθεί νέα νέκρωση στην πρώτη, το υγιές μυοκάρδιο που μένει ενδέχεται αν μην είναι αρκετό, για να διατηρήσει την αναγκαία ισχύ της η καρδιά.

Οξέως μπορεί να υπάρξει τότε πνευμονικό οίδημα ή καρδιογενής καταπληξία, ενώ, αν επιβιώσει ο άρρωστος, η καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολύ πιθανή.

Έτσι, από τις κύριες επιπλοκές του οξέος εμφράγματος, οι μηχανικές (καρδιακή ανεπάρκεια και καταπληξία) εξαρτώνται κυρίως από την έκταση της βλάβης.

Οι αρρυθμίες όμως εξαρτώνται περισσότερο από την εντόπισή της (π.χ. πολύ μικρό έμφραγμα στην περιοχή του δεματίου του His προκαλεί κολποκοιλιακό αποκλεισμό)

Έχω καιρό στηθάγχη. Τι πρέπει να κάνω, εάν ο πόνος στο στήθος δεν υποχωρεί;

Πόνος στο στήθος που δεν υποχωρεί ύστερα από 15 λεπτά και δεν ανακουφίζεται από τα φάρμακα που σας έχει δώσει ο γιατρός σας μπορεί να υποδηλώνει κάποιο έμφραγμα του μυοκαρδίου και απαιτεί άμεση αντιμετώπιση στο νοσοκομείο. Το έμφραγμα συμβαίνει όταν οι αθηρωματικές πλάκες, που δυσχεραίνουν τη ροή του αίματος μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες, τις αποφράξουν τελείως, με αποτέλεσμα ο καρδιακός μυς να μην αιματώνεται καθόλου και να παρουσιάζει μη αναστρέψιμες βλάβες.