Εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά (σε λειτουργία) χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία

Σήμερα εκτός της παραδοσιακής χειρουργικής τεχνικής της αορτοστεφανιαίας παρακάμψεως με τη βοήθεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας, η οποία με την πρόοδο της τεχνολογίας και της καρδιοπροστασίας γίνεται όλο και πιο ασφαλής, αναπτύσσονται και νέοι τρόποι χειρουργικών τεχνικών. Μια από αυτές είναι η

αορτοστεφανιαία παράκαμψη μέσω στερνοτομής χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, με σκοπό την ελάττωση της θνητότητας, της διάρκειας νοσηλείας, του κόστους και της νοσηρότητας της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Η χειρουργική των στεφανιαίων με πάλλουσα καρδιά δεν είναι κάτι καινούργιο στην καρδιοχειρουργική. Οι πρώτες εμπειρίες με αορτοστεφανιαία παράκαμψη χωρίς εξωσωματική ξεκινούν το 1970 αλλά δυστυχώς τα πρώτα κλινικά αποτελέσματα είναι αποθαρρυντικά. Η τεχνική εφαρμόζεται ξανά τη δεκαετία του 1990 σε χώρες του τρίτου κόσμου, όπου είναι μεγάλο πρόβλημα το κόστος της εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Η εξωσωματική κυκλοφορία έχει επιπτώσεις σε όλα σχεδόν τα όργανα και συστήματα. Έτσι, αντίστοιχες επιπλοκές μπορεί να εμφανισθούν από οποιοδήποτε σύστημα, περιλαμβάνοντας την καρδιά, το κεντρικό νευρικό σύστημα, το σύστημα πήξης, το αναπνευστικό, το γαστρεντερικό, τους νεφρούς και το ανοσοποιητικό. Ικανός αριθμός όμως των επιπλοκών αυτών είναι αναστρέψιμες.

Η καρδιοπληγική παύση της καρδιάς προκαλεί διαφόρου βαθμού μυοκαρδιακή δυσλειτουργία. Σε ένα ποσοστό 5-10% των ασθενών παρατηρείται έμφραγμα του μυοκαρδίου με ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις και παρουσία νέου κύματος Q, ή ενζυματικής κινήσεως. Άλλες ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται (διαταραχές επαναπολώσεως, διαταραχές του ρυθμού) ως επί το πλείστον αποκαθίστανται. Στις επιπλοκές της εξωσωματικής κυκλοφορίας περιλαμβάνονται ακόμη τα διάφορα συμβάματα του καθετηριασμού, της μειωμένης οξυγονώσεως, της εμβολής διά αέρος ή θρόμβων. Ακόμη, στους ασθενείς με βαριά αθηρωμάτωση παρατηρούνται βλάβες οι οποίες είναι συχνά θανατηφόρες από τον αποκλεισμό της αορτής (αποκόλληση αθηρωματικών πλακών, διαχωρισμός). Έτσι ένα ποσοστό 0,4-1% της θνητότητας οφείλεται στις βλαβερές επιπτώσεις από την εξωσωματική κυκλοφορία και την ελεγχόμενη καταπληξία που προκαλείται από αυτήν.

Η ελαχιστοποίηση του κινδύνου των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων με την αποφυγή της χρήσης της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας αποτελεί το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με πάλλουσα καρδιά. Σήμερα υπάρχουν χειρουργοί οι οποίοι υποστηρίζουν ότι όποιος ασθενής είναι υποψήφιος για την με παραδοσιακό τρόπο αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι και δυνητικά υποψήφιος για αορτοστεφανιαία παράκαμψη χωρίς τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας.

Οι ενδείξεις της μεθόδου είναι σχετικές και σ’ αυτές περιλαμβάνονται:

• Η νόσος ενός ή δυο αγγείων. Σήμερα σε μερικά κέντρα και η νόσος τριών αγγείων αντιμετωπίζεται με την παραπάνω μέθοδο.
• Οι σύνθετες βλάβες του πρόσθιου κατιόντα που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με αγγειοπλαστική.
• Οι επαναστενώσεις του προσθίου κατιόντα μετά από αγγειοπλαστική ή τοποθέτηση stent.
• Επανεπέμβαση για παράκαμψη του πρόσθιου κατιόντα με αποφυγή της στερνοτομής που έχει αυξημένο κίνδυνο τρώσεως της καρδιάς, σε περιπτώσεις ασθενών που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με αγγειοπλαστική.
• Ασθενείς που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από την εξωσωματική κυκλοφορία (πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική νόσος, αιματολογικές διαταραχές, ηλικία άνω των 75 ετών.
• Επιλογή του ασθενούς για ταχύτερη επάνοδο στην εργασία του.
• Ηλικία (πολύ νέος ή ηλικιωμένος).
• Δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
• Ασθενείς που παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο από τον καθετηριασμό της αορτής λόγω εξεσημασμένης αθηρωματώσεως.

Οι απόλυτες αντενδείξεις της μεθόδου είναι:

• Μη προσπελάσιμα αγγεία (λόγω ενδομυοκαρδιακής πορείας).
• Αναπνευστική ανεπάρκεια.
• Σημαντική αρρυθμία.

Στις περισσότερες μελέτες όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται άμεσα μετεγχειρητικά σε αγγειογραφία για έλεγχο της βατότητας των μοσχευμάτων. Η βατότητα της έσω μαστικής αρτηρίας σήμερα σε ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μέσω αριστερής πρόσθιας μικρής θωρακοτομής πλησιάζει το 98,5%.