Διάγνωση τού οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου
Οπισθοστερνικός πόνος
Γενικά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από έντονο οπισθοστερνικό πόνο. Ο πόνος εισβάλλει αιφνίδια, χωρίς να είναι δυνατό να πιστοποιηθεί η αιτία η οποία το προκάλεσε. Εντοπίζεται συνηθέστερα πίσω από το στέρνο, στο κάτω τρίτο του, πολλές φορές στη περιοχή του στομάχου. Τότε είναι εύκολη η σύγχυση με μια πάθηση της κοιλιάς.
Ο πόνος επεκτείνεται, όπως και στη περίπτωση της στηθάγχης, στον ώμο και στην εσωτερική πλευρά του βραχίονα και του αντιβραχίου και φθάνει ως τα δάχτυλα του αριστερού άνω άκρου. Λιγότερο συχνά διακλαδίζεται και στους δύο ωμούς ή μόνο στον δεξιό ώμο, προς τον τράχηλο και τη κάτω γνάθο. Ο άρρωστος τον αισθάνεται συνήθως σαν ένα αφόρητο βάρος ή σαν ένα σφίξιμο ιδιαίτερα οδυνηρό. Μερικές φορές, εξ άλλου, ο πόνος του εμφράγματος εκδηλώνεται σαν αίσθημα φλογώσεως (κάψιμο). Δύο χαρακτηριστικά του πόνου πρέπει να υπογραμμισθούν: η μεγάλη ένταση η οποία συχνά ξεπερνά την ήδη φοβερή ένταση του πόνου της στηθάγχης. Η διάρκεια του πόνου μπορεί να είναι μερικές ώρες στις ελαφρές περιπτώσεις και 12 - 24 ώρες, ίσως και παραπάνω, σε περιπτώσεις βαριές.
Η μακρά διάρκεια του πόνου προκαλεί συχνά αντανακλαστικά φαινόμενα, όπως είναι κυρίως ο εμετός, οι εφιδρώσεις και ο μετεωρισμός.
Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις κατά τις όποιες ο πόνος είναι ήπιος και άλλες πού ο πόνος λείπει εντελώς.
Στις πιο σοβαρές μορφές το έμφραγμα συνοδεύεται και από κυκλοφορική κατάρριψη πού χαρακτηρίζεται από δέρμα ψυχρό και ιδρωμένο με χρώμα γαιώδες, από σφυγμό συχνό και νηματοειδή και από βαριά γενική κατάσταση. Ο άρρωστος παρουσιάζει ολιγουρία και τέλος ανουρία.
Σε έναν ορισμένο αριθμό αρρώστων μπορεί να παρατηρηθεί παροδική περικαρδίτις.
Μία ελαφρά ανύψωση του πυρετού, γύρω στους 38ο C περίπου, μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες 2 - 3 ημέρες τις νόσου και υποχωρεί αυτόματα.
Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μαζί με τα ένζυμα του ορού αποτελούν τις δύο πρώτες παρακλινικές μεθόδους για τη διάγνωση του εμφράγματος. Τις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα για να θέση την διάγνωση του εμφράγματος.
 |
|
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου εντοπίζεται σε διαφορετικές περιοχές της καρδιάς |
Το χαρακτηριστικό εύρημα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι η ανάσπαση του ST διαστήματος, τις πρώτες ώρες, η οποία με την πάροδο του χρόνου υποχωρεί και σταδιακά εμφανίζονται τα κύματα Q της νεκρώσεως, που μπορεί να παραμείνουν έφορου ζωής.
Σε έμφραγμα του κατώτερου τοιχώματος τα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα παρατηρούνται στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και AVF και σε πρόσθιο έμφραγμα στις απαγωγές V1-V6, σε πλάγιο έμφραγμα στις απαγωγές I, AVL,V5,V6, ενώ στο οπίσθιο έμφραγμα στις απαγωγές V1-V3.
Η ανάσπαση του τμήματος του ST διακρίνει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST και το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του ST. Το τελευταίο διαγιγνώσκεται όταν ανυψώνονται τα καρδιακά ένζυμα.
Ένζυμα του ορού
Από το μυοκάρδιο που υφίσταται νέκρωση απελευθερώνονται ένζυμα. Έτσι στο περιφερικό αίμα μπορεί να βρεθεί αύξηση των ένζυμων του μυοκαρδίου. Τα ένζυμα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι η καρδιακή τροπονίνη (CTNI), η κρεατινοφωσφοκινάση (CK) και ιδιαίτερα το μυοκαρδιακό κλάσμα της MB (CK-MB), η οξαλοξεική (SGOT) και γλουταμινική (SGPT) τρανσαμινάση και η γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH).
Η καρδιακή τροπονίνη Τ και Ι και η καρδιακή CK-MB είναι τα πιο ευαίσθητα και ειδικά ένζυμα για τη διάγνωση του εμφράγματος. Τα υπόλοιπα ένζυμα δεν χρησιμοποιούνται.
Τα επίπεδα της CK-ΜΒ συνεχώς αυξανόμενα εμφανίζονται 4-6 ώρες μετά την έναρξη της νέκρωσης, με κορύφωση μετά 24 ώρες και προοδευτική μείωση τις επόμενες 3-4 ημέρες. Η αξία της όμως κλονίζεται από το γεγονός ότι δεν έχει πολύ υψηλή ειδικότητα και μπορεί να βρεθεί και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις.
Για τους λόγους αυτούς σήμερα χρησιμοποιούνται μόνο οι καρδιακές τροπονίνες και μόνο η I, που είναι ένζυμα που προέρχονται μόνο από τη καρδιά και ως εκ τούτου έχουν υψηλή ειδικότητα. Η παρουσία τους μπορεί να διαπιστωθεί ακόμη και 15 ημέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ανευρίσκονται ακόμη και επί επαναιμάτωσης μετά θρομβόλυση του νεκρωθέντος τμήματος.
Αν μετά από οκτάωρη παρατήρηση δεν επισημανθούν αυξήσεις ενζύμων και δεν υπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές με πιθανότητα 99% δεν υπάρχει έμφραγμα μυοκαρδίου.
Άλλες τεχνικές
Τη διάγνωση υποβοηθάει το υπερηχοκαρδιογράφημα που αποκαλύπτει ανωμαλίες κινήσεως του τοιχώματος. Τούτο είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο παρουσία αποκλεισμού του αριστερού σκέλους όπου το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι μικρής αξιοπιστίας. Το υπερηχογράφημα όμως δεν βοηθάει στον προσδιορισμό της ηλικίας του εμφράγματος. Η έρευνα με Doppler είναι χρήσιμη στην πρόσβαση ανωμαλιών, όπως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, που επιδέχονται χειρουργική διόρθωση.
Η πυρηνική καρδιολογία είναι για την περίπτωση μικρής χρησιμότητας.
Ανάγκη διαφορικής διαγνώσεως δημιουργείται ενίοτε επί υπόνοιας οξείας περικαρδίτιδας (ανάσπαση ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, πόνος, μικρή ενίοτε αύξηση των ενζύμων) αλλά το διάχυτο των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων και η εξάρτηση του πόνου από τη θέση του σώματος και την αναπνοή λύνουν συνήθως το πρόβλημα.
|
Προειδοποιητικά σημεία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου |
|
Πολλοί που έπαθαν έμφραγμα αναφέρουν πως ακόμη και μέρες πριν, παρουσίασαν κάποιο προειδοποιητικό σύμπτωμα! Η καρδιά τους, δηλαδή, έστειλε προμηνύματα ώρες ή και μέρες πριν την εκδήλωση του εμφράγματος. Πόσο συχνά προειδοποιεί η καρδιά; Δεν υπάρχει μια ξεκάθαρη απάντηση σε αυτή την ερώτηση. Είναι πιθανό ένας ασθενής να παρουσιάσει προειδοποιητικά συμπτώματα ακόμη και δεκαπέντε μέρες πριν το έμφραγμα, ενώ κάποιος άλλος να μην παρουσιάσει κανένα. Εκτιμάται ότι το 20% των ασθενών που παρουσιάζουν έμφραγμα είχαν κάποιο προειδοποιητικό σύμπτωμα τις προηγούμενες μέρες. Τα προειδοποιητικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν αφορούν εξίσου τους άνδρες και τις γυναίκες; Πρόκειται για "καμπανάκι" κινδύνου που κανείς δεν πρέπει να αγνοήσει, αν θέλει να προφυλάξει την καρδιά και τη ζωή του. Διαβάστε λοιπόν ποια είναι τα σήματα κινδύνου της καρδιάς και τι πρέπει να κάνετε μόλις τα αντιληφθείτε. Μέρες πριν το έμφραγμα μυοκαρδίου τα σήματα κινδύνου. Συνήθως οι ασθενείς περιγράφουν ενδεχόμενα πρόδρομα ενοχλήματα, όπως:
Πότε παρουσιάζονται Πάντα κατά τη διάρκεια κόπωσης, την ώρα, για παράδειγμα, που κάποιος περπατάει βιαστικά ή ανεβαίνει μια σκάλα. Όταν παρουσιάζονται μετά από σχετικά μεγάλη προσπάθεια, π.χ. μετά από βαριές δουλειές στο σπίτι διάρκειας 1-2 ωρών ή μετά από πολύ γρήγορο περπάτημα διάρκειας 10 λεπτών, η περίπτωση χαρακτηρίζεται ήπια. Όταν παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας μικρότερης έντασης, π.χ. όταν ανεβαίνει κάποιος δύο ορόφους με τα πόδια ή περπατάει γρήγορα για 4 λεπτά, η περίπτωση χαρακτηρίζεται μέτριου βαθμού. Όταν παρουσιάζονται με την ελάχιστη προσπάθεια, π.χ. όταν κάποιος περπατάει για μόλις 40 μέτρα, ανεβαίνει στον πρώτο όροφο, βγαίνει στο κρύο περιβάλλον ή παρουσιάζονται στην ηρεμία, τότε η περίπτωση είναι βαριάς μορφής. Πόσο διαρκούν Το κύριο χαρακτηριστικό είναι ότι, μόλις αυτός που νιώθει τα συμπτώματα σταματήσει τη δραστηριότητά του, τα ενοχλήματα υποχωρούν μέσα σε περίπου 5 λεπτά. |
|
Η δυσκολία διάγνωσης του εμφράγματος του μυοκαρδίου |
|
Η κλινική εικόνα είναι πολύ σημαντική, αλλά συνήθως δεν αρκεί για να ορίσει την επέλευση του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Εν τούτοις, οι πιο πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι το οξύ, έντονο και αγωνιώδες οπισθοστερνικό άλγος, που διαρκεί πάνω από 30 min και επιμένει παρά τη χρήση νιτρογλυκερίνης χαρακτηρίζει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αρκετοί ασθενείς αρνούνται ότι έχουν πόνο και περιγράφουν "βάρος", "πλάκωμα", "σφίξιμο", "δυσφορία", "ενόχληση" στο στήθος ή ενίοτε στο "στομάχι" ή την "πλάτη". Εν τούτοις, η λήψη ιστορικού μπορεί να εντοπίσει ένα πληθυσμό ασθενών με ασαφή, αλλά υπαρκτά συμπτώματα, ιδίως υπό μορφή δυσπεψίας. Σημαντική πρόοδο αποτελεί η ανίχνευση της αύξησης στον ορό της τροπονίνης Ι και Τ. Σαν ειδικοί δείκτες της νέκρωσης του μυοκαρδίου έχουν επικρατήσει οι τροπονίνες Τ και Ι. Υπάρχουν ενδείξεις για το ότι με βάση τα επίπεδα των τροπονινών, το τυπικό έμφραγμα μπορεί να διακριθεί τόσο από την ελάσσονα μυοκαρδιακή βλάβη (minimal myocardial damage), που αποδίδεται σε περιφερικές εμβολές αιμοπεταλίων που συσσωρεύονται πάνω στην ασταθή πλάκα, όσο και από την κλασική ασταθή στηθάγχη. Στην κλασική ασταθή στηθάγχη οι τροπονίνες δεν αυξάνουν, ενώ, η ελάχιστη μυοκαρδιακή βλάβη χαρακτηρίζεται από επίπεδα TnI < 1,0 ng/dl και το έμφραγμα από υψηλότερα, αντιστοίχως, επίπεδα. Εδώ θα πρέπει να επισημανθεί ότι σε αρκετ ά μεγάλο ποσοστό, το έμφραγμα δεν διαγιγνώσκεται στην οξεία φάση, αλλά διαπιστώνεται αργότερα. Έχει αναφερθεί ότι ποσοστό 39,8% των εμφραγμάτων που διαπιστώθηκαν σε καρδιολογική εξέταση δεν είχε διαγνωσθεί προηγουμένως. Στους διαβητικούς το έμφραγμα είναι ανώδυνο σε ποσοστό μέχρι και 20%. |
|
Προειδοποιητικά σημεία του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου |
|
Πολλοί που έπαθαν έμφραγμα αναφέρουν πως ακόμη και μέρες πριν, παρουσίασαν κάποιο προειδοποιητικό σύμπτωμα! Η καρδιά τους, δηλαδή, έστειλε προμηνύματα ώρες ή και μέρες πριν την εκδήλωση του εμφράγματος. Πόσο συχνά προειδοποιεί η καρδιά; Δεν υπάρχει μια ξεκάθαρη απάντηση σε αυτή την ερώτηση. Είναι πιθανό ένας ασθενής να παρουσιάσει προειδοποιητικά συμπτώματα ακόμη και δεκαπέντε μέρες πριν το έμφραγμα, ενώ κάποιος άλλος να μην παρουσιάσει κανένα. Εκτιμάται ότι το 20% των ασθενών που παρουσιάζουν έμφραγμα είχαν κάποιο προειδοποιητικό σύμπτωμα τις προηγούμενες μέρες. Τα προειδοποιητικά συμπτώματα που αναφέρθηκαν αφορούν εξίσου τους άνδρες και τις γυναίκες; Πρόκειται για "καμπανάκι" κινδύνου που κανείς δεν πρέπει να αγνοήσει, αν θέλει να προφυλάξει την καρδιά και τη ζωή του. Διαβάστε λοιπόν ποια είναι τα σήματα κινδύνου της καρδιάς και τι πρέπει να κάνετε μόλις τα αντιληφθείτε. Μέρες πριν το έμφραγμα μυοκαρδίου τα σήματα κινδύνου. Συνήθως οι ασθενείς περιγράφουν ενδεχόμενα πρόδρομα ενοχλήματα, όπως:
Πότε παρουσιάζονται Πάντα κατά τη διάρκεια κόπωσης, την ώρα, για παράδειγμα, που κάποιος περπατάει βιαστικά ή ανεβαίνει μια σκάλα. Όταν παρουσιάζονται μετά από σχετικά μεγάλη προσπάθεια, π.χ. μετά από βαριές δουλειές στο σπίτι διάρκειας 1-2 ωρών ή μετά από πολύ γρήγορο περπάτημα διάρκειας 10 λεπτών, η περίπτωση χαρακτηρίζεται ήπια. Όταν παρουσιάζονται κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας μικρότερης έντασης, π.χ. όταν ανεβαίνει κάποιος δύο ορόφους με τα πόδια ή περπατάει γρήγορα για 4 λεπτά, η περίπτωση χαρακτηρίζεται μέτριου βαθμού. Όταν παρουσιάζονται με την ελάχιστη προσπάθεια, π.χ. όταν κάποιος περπατάει για μόλις 40 μέτρα, ανεβαίνει στον πρώτο όροφο, βγαίνει στο κρύο περιβάλλον ή παρουσιάζονται στην ηρεμία, τότε η περίπτωση είναι βαριάς μορφής. Πόσο διαρκούν Το κύριο χαρακτηριστικό είναι ότι, μόλις αυτός που νιώθει τα συμπτώματα σταματήσει τη δραστηριότητά του, τα ενοχλήματα υποχωρούν μέσα σε περίπου 5 λεπτά. |
|
Ανώδυνο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου |
|
Κατά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο πόνος είναι συνήθως, αλλά όχι πάντα, πιο σοβαρός και συνοδεύεται συχνότερα από αίσθημα επικείμενου θανάτου. Η βαρύτητα του πόνου είναι αφ' εαυτής αιτία συναγερμού. Ακόμα όμως και όταν τα συμπτώματα δεν είναι σοβαρά, η εμμονή του πόνου είναι αυτή που απαιτεί άμεση προσοχή. Παρά την υπερβολική βαρύτητα της ισχαιμίας, που χαρακτηρίζει το έμφραγμα του μυοκαρδίου, περίπου το 34% των οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου δεν συνδέονταν με πόνο ο οποίος μπορούσε να αναγνωριστεί από τον ασθενή. Το ποσοστό ανώδυνων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου ήταν υψηλότερο σε διαβητικούς και υπερτασικούς ασθενείς. Στους άνδρες, αλλά όχι και στις γυναίκες, υπήρχε μία τάση αύξησης του ποσοστού ανώδυνων εμφραγμάτων ανάλογα με την ηλικία. Μία ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι το 24% των ανδρών και το 33% των γυναικών με ανώδυνο έμφραγμα του μυοκαρδίου είχαν στηθαγχικά επεισόδια |
