Στεφανιαία νόσος και γυναίκες

Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θανάτου τόσο στον αναπτυγμένο όσο και στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, ένας στους τρεις θανάτους οφείλεται σε καρδιαγγειακή νόσο (συμπεριλαμβανομένων των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων). Το 1999 κατεγράφησαν 17 εκατ. θάνατοι οφειλόμενοι σε καρδιαγγειακή νόσο, ενώ για το έτος 2020 υπολογίζεται ο αριθμός να φτάσει τα 25 εκατομμύρια.

Χαρακτηριστικό είναι ότι η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο μεταβάλλεται από χώρα σε χώρα. Φαίνεται, όμως, ότι ποσοστό 33% των γυναικών εκδηλώνει καρδιαγγειακή νόσο κάποια στιγμή στη ζωή του.

Η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο μεταβάλλεται ανάλογα και με την ηλικία. Με βάση στοιχεία της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, η επικρατούσα ηλικιακή κατηγορία στους άνδρες είναι περί τα 70-75 έτη, ενώ στις γυναίκες μια δεκαετία αργότερα.

Η στεφανιαία νόσος φαίνεται στις γυναίκες ότι αποτελεί πια πρώτη αιτία θανάτου, έχοντας ξεπεράσει τον καρκίνο του μαστού. Αυτό φαίνεται να οφείλεται σε μεγάλο ποσοστό στην αυξημένη συχνότητα εμφάνισης δυσμενών παραγόντων κινδύνου στον γυναικείο πληθυσμό, καθώς και στη χρήση ορμονικής υποκατάστασης, που έχει αποδειχθεί τα τελευταία χρόνια ότι συσχετίζεται με σημαντική αύξηση του κινδύνου εμφάνισης εμφραγμάτων και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, κυρίως κατά τα πρώτα χρόνια της χρήσης τους.

Οι γυναίκες με εμφάνιση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου φαίνεται συχνά να υποεκτιμώνται και να υποθεραπεύονται, γεγονός που οδηγεί στην αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα των γυναικών. Αυτό μερικώς οφείλεται στην πιο άτυπη συμπτωματολογία του πόνου του εμφράγματος που παρατηρείται στις γυναίκες, που λανθάνει της προσοχής των θεραπόντων ιατρών. Φαίνεται ότι οι γυναίκες προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων με μεγαλύτερη καθυστέρηση, λόγω υποεκτίμησης των συμπτωμάτων από τους οικείους τους αλλά και λόγω της άτυπης μορφής τους, όπως συχνά αναφέρονται ως δύσπνοια ή άλγος τραχήλου ή κάτω γνάθου. Αντίθετα, στους άνδρες η συμπτωματολογία είναι πιο χαρακτηριστική στηθαγχικού άλγους, για το οποίο σύμπτωμα σε μέσης ηλικίας άνδρα παρατηρείται μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση διερεύνησής του. Χαρακτηριστικό είναι ότι ποσοστό 64% των γυναικών που πεθαίνουν αιφνίδια από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν είχαν αξιοσημείωτα συμπτώματα.

Παράγοντες κινδύνου

Oι παράγοντες κινδύνου της στεφανιαίας νόσου δεν διαφέρουν ουσιαστικά ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες. Από επιδημιολογικές μελέτες, προερχόμενες κυρίως από Bορειοευρωπαϊκές χώρες, η ολική χοληστερόλη και η LDL χοληστερόλη έχουν ασθενέστερη σχέση με τη στεφανιαία νόσο στις γυναίκες (στις άνω των 65 ετών η σχέση είναι ασθενέστατη) σε σύγκριση με τους άνδρες, ενώ αντίθετα η HDL χοληστερόλη έχει ισχυρότερη προγνωστική αξία και θεωρείται ειδικός προστατευτικός παράγων για τις γυναίκες.

H υπερτριγλυκεριδαιμία φαίνεται να επιβαρύνει περισσότερο τις γυναίκες από ό,τι τους άνδρες. O σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται ως ισχυρότερος παράγων για τις γυναίκες (αυξάνει τον κίνδυνο κατά 3-7 φορές, ενώ στους άνδρες κατά 2-4 φορές).

Kλινική εικόνα, διάγνωστικές εξετάσεις, θεραπευτικές επεμβάσεις

Οι γυναίκες είναι συνήθως κατά 5-10 έτη μεγαλύτερες από τους άνδρες όταν εμφανίζονται για πρώτη φορά στον καρδιολόγο. Στην Πανελλήνια μελέτη του οξέος εμφράγματος η μέση ηλικία των γυναικών ήταν 69,5 έτη, ενώ στους άνδρες 60 έτη.3 Γυναίκες με συμπτώματα προκαρδίου άλγους έχουν πάντοτε μικρότερη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου από τους άνδρες, ιδιαίτερα αν τα ενοχλήματα χαρακτηρίζονται ως άτυπη στηθάγχη ή μη καρδιακός πόνος. Οι γυναίκες με στεφανιαία νόσο έχουν συχνότερα από τους άνδρες συμπτώματα στην ηρεμία, τον ύπνο και την πνευματική άσκηση, ενώ στο έμφραγμα μυοκαρδίου έχουν συχνότερα ναυτία, αντανάκλαση στη γνάθο, την πλάτη, τον αυχένα και σπανιότερα εφίδρωση. Επίσης στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες χώρες, οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερο χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων εμφράγματος μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο από τους άνδρες (εξωνοσοκομειακή καθυστέρηση 3 έναντι 2,5 ώρες).4

H δοκιμασία κοπώσεως στις γυναίκες έχει υψηλότερα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων λόγω χαμηλότερης επίπτωσης της στεφανιαίας νόσου. Επίσης το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου παρουσιάζει προβλήματα στις γυναίκες λόγω της παρεμβολής των μαστών, αν και τα νεότερα ισότοπα (sestamibi) και οι νεότερες τεχνικές έχουν μειώσει τα ψευδώς θετικά ευρήματα. Aντίθετα, η υπερηχοκαρδιογραφία με φόρτιση (stress-echo) φαίνεται να έχει τα ίδια καλά αποτελέσματα σε άνδρες και γυναίκες.

Διαγνωστικές στεφανιογραφίες πραγματοποιούνται λιγότερο συχνά στις γυναίκες. Επειδή οι γυναίκες που οδηγούνται σε στεφανιογραφία είναι πιο συχνά μεγαλύτερης ηλικίας, με σακχαρώδη διαβήτη και μικρότερο σωματικό βάρος, έχουν παρατηρηθεί περισσότερες επιπλοκές (αγγειακές, νεφρικές).

Oι κυριότερες φαρμακευτικές θεραπείες είναι εξίσου αποτελεσματικές στους άνδρες και τις γυναίκες. Tο όφελος των αντιαιμοπεταλιακών, των β-αποκλειστών, της θρομβόλυσης, των α-MEA και των στατινών υπάρχει και στα δύο φύλα. Yπάρχουν όμως διαφορές στη συχνότητα χορήγησής τους στα δύο φύλα. Oι γυναίκες για παράδειγμα έχουν μικρότερη πιθανότητα να λάβουν θρομβόλυση (34% έναντι 51%) και η διαφορά παραμένει σημαντική, ακόμα και αν λάβουμε υπόψη τις αντενδείξεις (RR 0,72 και 95% CI 0,63-0,83).

H διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, παρότι χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά στις γυναίκες, οι οποίες μάλιστα έχουν χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου (μεγαλύτερη ηλικία, συνοδοί νόσοι, μικρότερη διάμετρο στεφανιαίων αγγείων), είναι εξίσου αποτελεσματική όπως και στους άνδρες. Οι πρόσφατες σειρές αγγειοπλαστικής δείχνουν ίδια ποσοστά αγγειογραφικής επιτυχίας (> 90%), μειζόνων συμβαμάτων, όπως θάνατος, έμφραγμα ή ανάγκη για επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη (<5%), και επιβίωσης στο έτος (> 95%) μεταξύ ανδρών και γυναικών. Επίσης, σε επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, το θήλυ φύλο δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα και μετεγχειρητική νοσηρότητα, εφόσον όμως ληφθούν υπόψη οι συχνά παρόντες στις γυναίκες δυσμενείς παράγοντες κινδύνου και συνοδοί νόσοι (υπέρταση, διαβήτης, καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, περιφερική αγγειακή νόσος).