Στεφανιαία νόσος - Σταθερή στηθάγχη

Γενικά

Είναι κρίση στηθάγχης που εμφανίζεται κατά την προσπάθεια και υποχωρεί γρήγορα με τη διακοπή της. Η στηθάγχη παρουσιάζεται όταν οι απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο είναι αυξημένες αλλά η κυκλοφορία δεν μπορεί να το προσφέρει λόγω των στενωμένων στεφανιαίων αρτηριών.

Ποια η κλινικη εικόνα της;

Τυπική κρίση στηθάγχης.

Τυπικά εμφανίζεται οπισθοστερνικός πόνος ύστερα από την επίδραση κάποιου εκλυτικού παράγοντα.

Οι εκλυτικοί παράγοντες της στηθάγχης είναι:

  • Κόπωση

  • Το άγχος και οι έντονες συναισθηματικές καταστάσεις

  • Επώδυνες καταστάσεις

  • Έκθεση σε έντονο ψύχος.

  • Βαρύ γεύμα

 

Η στηθάγχη αρχίζει στην οπισθοστερνική περιοχή, περιγράφεται ως αίσθημα συσφυκτικού πόνου, πίεσης, καύσου ή πνιγμονής και μπορεί να αντανακλά στα δύο χέρια, στην περιοχή του τραχήλου, της κάτω γνάθου, στη μεσοπλάτια χώρα και στο επιγάστριο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε κίνηση, ο πόνος τον αναγκάζει να σταματήσει. Ορισμένες φορές, όταν ο πόνος είναι έντονος, παρουσιάζονται ιδρώτας, ναυτία ή εμετός.

Η στηθάγχη υποχωρεί με την ανάπαυση, την απομάκρυνση του εκλυτικού παράγοντα που την προκαλεί ή τη χορήγηση υπογλωσσίων δισκίων νιτρογλυκερίνης.

Άτυπη κλινική εικόνα.

Όταν ο στηθαγχικός πόνος δεν ανταποκρίνεται στην παραπάνω περιγραφή, η αναγνώρισή του καθίσταται δύσκολη. Μπορεί να αρχίσει ή να περιορισθεί σε μια από τις θέσεις αντανάκλασης, που περιγράφηκαν παραπάνω, όπως π.χ. να εντοπίζεται μόνο στον αριστερό καρπό. Η διάγνωση γίνεται με τη σταθερή συσχέτιση πόνου και εκλυτικού παράγοντα, η άρση του οποίου ελαττώνει τη δυσφορία ή τον πόνο.

Όταν η λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας είναι μειωμένη αντί πόνου μπορεί να εμφανίζεται δύσπνοια, λόγω στάσης του αίματος στα πνευμόνια (δηλαδή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας). Ορισμένες φορές, όταν ο πόνος είναι έντονος, παρουσιάζονται ιδρώτας, ναυτία ή εμετός.

Τι δείχνουν οι εξετάσεις;

Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Σε πολλούς ασθενείς το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας είναι φυσιολογικό. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας προκύπτουν ευρήματα όταν γίνεται στην διάρκεια του πόνου, και συνίστανται σε κατάσπαση του τμήματος SΤ. Μόνιμες αλλοιώσεις παρουσιάζονται σε προχωρημένα σταδία της νόσου. Σε περίπτωση προϋπάρχοντος εμφράγματος του μυοκαρδίου, παρατηρούνται κύματα Q.

Ακτινογραφία θώρακα: Η ακτινογραφία θώρακα συνήθως είναι φυσιολογική σε ασθενή με στεφανιαία νόσο. Εάν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια η καρδιά είναι μεγαλύτερη από το φυσιολογικό.

Τέλος, σε προχωρημένη στεφανιαία νόσο δυνατό να εμφανισθούν ασβεστώσεις των στεφανιαίων αρτηριών.

Δοκιμασία κόπωσης: Η καλύτερη μέθοδος για την διάγνωση και την εκτίμηση της στεφανιαίας νόσου. Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας κόπωσης βασίζεται:

  • Στην εμφάνιση στηθάγχης

  • Στη μέγιστη καρδιακή συχνότητα που επιτυγχάνεται

  • Στη μεταβολή της συστολικής αρτηριακής πίεσης

  • Στα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα

Πότε είναι σοβαρή η σταθερή στηθάγχη από την δοκιμασία κόπωσης;

Γίνεται πρώιμη διακοπή της δοκιμασίας πριν το 6ο λεπτό λόγω εμφάνισης στηθάγχης η ηλεκτροκαρδιογραφιών ευρημάτων ισχαιμίας.

Γίνεται πρώιμη διακοπή της δοκιμασίας σε συχνότητα κάτω από 130 σφίξεις ανά λεπτό λόγω εμφάνισης στηθάγχης η ηλεκτροκαρδιογραφιών ευρημάτων ισχαιμίας.

Αντί για άνοδο παρουσιάζεται πτώση της αρτηριακής πίεσης.

Παρουσιάζεται πτώση του ST διαστήματος πάνω από 2 mm

Η παρουσία μιας ή περισσότερων από τις παραπάνω παθολογικές παραμέτρους υποδηλώνει την αναγκαιότητα της στεφανιογραφίας, για τον καθορισμό της ανατομίας των στεφανιαίων αρτηριών και την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής.

Άλλες μέθοδοι διάγνωσης.

Η απλή υπερηχοκαρδιογραφία, το υπερηχογράφημα με δοβουταμινη, και το σπινθηρογράφημα βοηθούν σε λίγες δύσκολες περιπτώσεις στην διάγνωση και εκτίμηση της σοβαρότητας της σταθερής στηθάγχης.

Ποια η θεραπεία;

Η πλειονότητα των μελετών υποδεικνύει ότι η αγγειογραφική σοβαρότητα των βλαβών σε συνάρτηση με την ύπαρξη συμπτωμάτων και τα αποτελέσματα των λειτουργικών δοκιμασιών ισχαιμίας (τεστ κοπώσεως σε τάπητα, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα), είναι εκείνη πού καθορίζει την απόφαση επαναγγείωσης.

Η αντιμετώπιση ασθενών με σταθερή στηθάγχη ακολουθεί καθορισμένα διαγνωστικά και θεραπευτικά βήματα. Καθώς η πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου είναι χειρότερη στους ασθενείς με μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η αριστερή καρδιακή λειτουργία σε ηρεμία (με δισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία ή ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία).

Αν η λειτουργία της αριστερής κοιλίας σε ηρεμία είναι παθολογική, τότε ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε στεφανιογραφία, ενώ σε περίπτωση που είναι φυσιολογική, προηγείται δοκιμασία κόπωσης. Στην περίπτωση που η δοκιμασία κόπωσης, μέχρι το στάδιο III κατά Bruce, παραμείνει αρνητική, ο ασθενής τίθεται σε φαρμακευτική θεραπεία. Αν η δοκιμασία κόπωσης δείξει σημαντική ισχαιμία ή παθολογική λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, συνιστάται στεφανιογραφία και καθορισμός της θεραπείας βάσει αυτής. Σε όλους τους ασθενείς με σημαντική αποφρακτική βλάβη του στελέχους της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και με σημαντική πάθηση των τριών στεφανιαίων αρτηριών, συνιστάται αγγειοπλαστική ή εγχείρηση.

Στην επεμβατική θεραπεία «συναγωνίζονται» για το καλό του ασθενούς η αγγειοπλαστική και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη by pass). Οι αγγειοπλαστικές φαίνεται να κερδίζουν συνεχώς έδαφος καθώς ο ρυθμός διενέργειας τους κάθε χρόνο αυξάνεται γεωμετρικά, το ίδιο και οι τεχνικές τους. Έτσι, ενώ αρχικά γινόταν διαστολή του αγγείου με μπαλόνι, στη συνέχεια επικράτησε η ενδοστεφανιαία πρόθεση (stent) και, πρόσφατα, η χρήση των επικαλυμμένων με φάρμακο ενδοστεφανιαίων προθέσεων, πού έφεραν και επανάσταση στο χώρο.

Φαρμακευτική αγωγή: Η χορήγηση ασπιρίνης είναι το βασικό φάρμακο της θεραπείας. που πρέπει να λαμβάνουν όλοι οι ασθενείς εάν δεν υπάρχει αντένδειξη.

Τα νιτρώδη, οι β-αναστολείς και οι ανταγωνιστές του ασβεστίου χρησιμοποιούνται στη σταθερή στηθάγχη, για την ανακούφιση του αρρώστου από το οπισθοστερνικό άλγος, χωρίς να είναι σίγουρο ότι μειώνουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα. Ουσιωδέστατο ρόλο όμως παίζουν οι κατηγορίες φαρμάκων πού περιορίζουν την στεφανιαία νόσο και τις εκδηλώσεις της. Σε αυτές κύρια συγκαταλέγονται οι α-ΜΕΑ (αντιυπερτασικά φάρμακα) και οι στατίνες (υπολιπιδαιμικά φάρμακα), που εκτός της μείωσης της χοληστερόλης έχουν δράσεις πού αφορούν στην αντιφλεγμονώδη επίδραση και τη σταθεροποίηση των αθηρωματικών πλακών

Σημείωση

Γιατί πονάει η καρδιά;

Στην αρχή του προηγούμενου αιώνα, ο Colbeck πρότεινε ότι ο ισχαιμικός καρδιακός πόνος μπορεί να σχετίζεται με διάταση του κοιλιακού τοιχώματος («μηχανική θεωρία»). Τρεις δεκαετίες αργότερα, ο Lewis υπέθεσε ότι ο ισχαιμικός πόνος μπορεί να οφείλεται σε ενδομυοκαρδιακή έκλυση ουσιών που προκαλούν πόνο και που επάγονται από την ισχαιμία («χημική θεωρία»). Μελέτες που διεξήχθησαν τα τελευταία 10 χρόνια υποστήριξαν έντονα τη χημική υπόθεση, καθώς κατέδειξαν επανειλημμένα ότι η αδενοσίνη είναι ένας μεσολαβητής του ισχαιμικού καρδιακού πόνου. Ο ισχαιμικός καρδιακός πόνος που οφείλεται στην αδενοσίνη προκαλείται κυρίως από διέγερση των Α1 υποδοχέων που εντοπίζονται στις καρδιακές νευρικές απολήξεις. Αντίθετα, το εύρος και ο ρυθμός της διάτασης της αριστερής κοιλίας κατά την ισχαιμία δεν προβλέπουν τη βαρύτητα της στηθάγχης. Είναι, ωστόσο, αξιοσημείωτο ότι η επιμήκυνση των στεφανιαίων αρτηριών φαίνεται να ενισχύει τη βαρύτητα της στηθάγχης που προκαλείται από την μυοκαρδιακή ισχαιμία. Η νευρική δραστηριότητα που προκαλείται από την ισχαιμία του μυοκαρδίου μετατρέπεται στα ενδογενή καρδιακά, μεσοθωράκια και θωρακικά γάγγλια. Στη συνέχεια, μεταφέρεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα και προβάλλεται αμφίπλευρα στο φλοιό, όπου αποκωδικοποιείται ως οδυνηρό αίσθημα.

Επιδημιολογία της στηθάγχης

O επιπολασμός της στηθάγχης δεν είναι απόλυτα γνωστός και τα περισσότερα από τα διαθέσιμα στοιχεία είναι μάλλον παλιά. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, εκτιμήθηκε ότι ο επιπολασμός της στηθάγχης κυμαίνεται από 2% έως 5% μεταξύ ανδρών ηλικίας 45 έως 54 ετών και από 11% έως 20% σε άνδρες από 65 έως 74 ετών. Σε ό,τι αφορά γυναίκες ανάλογης ηλικίας, ο επιπολασμός είναι σημαντικά χαμηλότερος και κυμαίνεται από 0,5% έως 1% και από 10% έως 14%, αντίστοιχα. Τα ευρήματα αυτά τονίζουν δύο χαρακτηριστικά κλειδιά για την επιδημιολογία της στηθάγχης, σε δεδομένη ηλικία:

  • η στηθάγχη είναι κατά πολύ επικρατέστερη μεταξύ των ανδρών σε σχέση με τις γυναίκες (εκτός εάν πρόκειται για άτομα άνω των 85 ετών)

  • ο επιπoλασμός της στηθάγχης αυξάνεται σε ηλικία άνω των 40 ετών

Όπως με πολλές καρδιαγγειακές νόσους, ο επιπολασμός της στηθάγχης αυξάνεται σημαντικά με την πάροδο της ηλικίας και, επομένως, αφού αυξάνεται ο πληθυσμός των ηλικιωμένων αυξάνεται και ο συνολικός αριθμός των ασθενών με στηθάγχη. Εκτιμάται ότι 2 εκατομμύρια άτομα πάσχουν από στηθάγχη στο Ηνωμένο Βασίλειο. Πρόσφατες μελέτες τονίζουν τη σημαντική μεταβολή στην επιδημιολογία της σταθερής στηθάγχης στις βιομηχανικές χώρες: δεδομένης της βελτίωσης των προληπτικών μέτρων, της πρόγνωσης και της επιβίωσης μετά από οξέα στεφανιαία επεισόδια, υπάρχει μια μεταστροφή της επιβάρυνσης που επιφέρει η νόσος προς γηραιότερες ομάδες ασθενών.