Τα φάρμακα της αρτηριακής υπέρτασης

Διάφορες διεθνείς μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η μείωση της συστολικής αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς έως 80 ετών είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική ως προς τη μείωση της συχνότητας εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου.

Οι Αμερικανικές κατευθυντήριες οδηγίες (JNC-7) συνιστούν αντιυπερτασική αγωγή σε περίπτωση συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ) >140 mm Hg και διαστολικής αρτηριακής πίεσης (ΔΑΠ) >90 mm Hg, ανεξαρτήτως άλλων κλινικών παραγόντων κινδύνου.

Στις Βρετανικές κατευθυντήριες οδηγίες (BSH-IV), η συστολική αρτηριακή υπέρταση (ΣΑΠ) χωρίζεται σε σταδίου 1 (ΣΑΠ 140-159 mm Hg και ΔΑΠ<90 mm Hg} και σταδίου 2 (ΣΑΠ >160 mm Hg και ΔΑΠ<90 mm Hg). Φαρμακευτική αγωγή συνιστάται σε ασθενείς με ΣΑΠ>140 mm Hg εάν υπάρχει επιπλοκή της υπέρτασης, βλάβη οργάνου - στόχου, διαβήτης ή εκτίμηση 10ετούς κινδύνου >20% για καρδιαγγειακή νόσο. Σύμφωνα με τις Καναδικές συστάσεις 2004 για την αντιμετώπιση της υπέρτασης, αντιυπερτασική αγωγή συνιστάται σε ασθενείς με παράγοντες καρ­διαγγειακού κινδύνου, όπως υψηλή συστολική αρτηριακή πίεση με διαστολική αρτηριακή πίεση άνω ή κάτω των 90 mm Hg.

Υπάρχει σημαντική ομοφωνία μεταξύ των κυριότερων κατευθυντήριων οδηγιών σε ό,τι αφορά στην έναρξη της αγωγής. Οι κατευθυντήριες οδηγίες τόσο της JNC 7 όσο και της WHO-ISH συνιστούν διουρητικό ως αγωγή πρώτης επιλογής, εκτός εάν υπάρχουν υποχρεωτικές ενδείξεις για τη χρήση άλλου αντιυπερτασικού φαρμάκου. Σύμφωνα με τις Καναδικές κατευθυντήριες οδηγίες, οι β-αποκλειστές δεν συνιστώνται ως αγωγή πρώτης επιλογής για μη επιπλεγμένη υπέρταση στους ηλικιωμένους. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της BSH-IV (2006) συνιστούν διουρητικό ή αποκλειστή διαύλων ασβεστίου σε όλους τους υπερτασικούς άνω των 55 ετών και εφιστούν την προσοχή σε ό,τι αφορά στη χρήση β-αποκλειστών.

Αναφέρεται ότι οι β-αποκλειστές είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στη μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης από τα διουρητικά  και υστερούν σε σχέση με τα διουρητικά ως προς τη μείωση των καρδιαγγειακών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Έχει, επίσης, διατυπωθεί η άποψη ότι είναι ακατάλληλα για πιο ηλικιωμένους ασθενείς. Ο μηχανισμός δράσης των β-αποκλειστών, μέσω μείωσης της καρδιακής συχνότητας και της συσταλτικότητας, μπορεί να ερμηνεύει τη μικρή αποτελεσματικότητα τους ως προς τη ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης, σε σύγκριση με τα διουρητικά που μειώνουν την αρτηριακή πίεση μέσω μείωσης της αγγειακής δυσκαμψίας.

Στις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για την Υπέρταση - Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESH-ESC) 2003 για την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης συνιστώνται όλες οι μείζονες φαρμακευτικές κατηγορίες, με την επιλογή του φαρμάκου να εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Ενώ στις οδηγίες της BHS συνιστάται η χρήση των διουρητικών και των αποκλειστών διαύλου ασβεστίου σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση, συμπεριλαμβανομένης της συστολικής υπέρτασης.

Πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες τονίζουν ότι για την πλειονότη­τα των ασθενών απαιτείται αγωγή συνδυασμού. Παρά τις διαφορές ως προς την έμφαση που δίνεται στις διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το γεγονός ότι ένας τέτοιος συνδυασμός απαιτεί διουρητικό αντιυπερτασικό (συνήθως ως πρώτο βήμα). Λιγότερο σαφής είναι ο ρόλος των αποκλειστών διαύλου ασβεστίου (ΑΑ) ως παραγόντων πρώτης επιλογής. Έχει αναφερθεί ότι παρέχουν μικρότερη προστασία από τα διουρητικά κατά του εμφράγματος του μυοκαρδίου.