Θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης

Όπως σε κάθε νόσημα αγνώστου αιτίας έτσι και στην ιδιοπαθή υπέρταση, η οποία είναι επίσης αγνώστου αιτίας προσπαθούμε να παρέμβουμε με φάρμακα στους διάφορους μηχανισμούς, που υποτίθεται ότι προκαλούν υπέρταση ή τέλος πάντων απορυθμίζουν τον άγνωστο ακόμα μηχανισμό της αρτηριακής πίεσης.

Η δυσκολίες της αντιμετωπίσεως της ιδιοπαθούς υπερτάσεως δεν έγκειται μόνο στην συνεχώς μεταβαλλόμενη χρησιμοποίηση διαφόρων αντιυπερτασικών φαρμάκων, στους υποθετικούς μηχανισμούς προκλήσεως της αρτηριακής υπέρτασης αλλά στο συνεχώς μεταβαλλόμενο αιμοδυναμικό προφίλ των υπερτασικών ασθενών, το οποίο αλλάζει με την αύξηση της ηλικίας.

Έτσι στην ηλικία των 20 ετών η υπέρταση χαρακτηρίζεται από αυξημένη καρδιακή παροχή και «φυσιολογικές» (ενώ θα έπρεπε να είναι αυξημένες) περιφερικές αντιστάσεις. Στην ηλικία των 40 ετών η καρδιακή παροχή επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα, ενώ αυξάνονται οι περιφερικές αντιστάσεις. Στους ηλικιωμένους οι περιφερικές αντιστάσεις αυξάνονται πολύ, ενώ η καρδιακή παροχή μειώνεται και τελικά επέρχεται η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Κάνοντας αναγωγή των δημογραφικών και κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών και λαμβάνοντας υπ' όψη τους διάφορους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου καθώς και τις συνυπάρχουσες παθήσεις, πρέπει η θεραπευτική αγωγή να προσαρμόζεται στις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς, ώστε να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα των χρησιμοποιουμένων θεραπευτικών μεθόδων αλλά και να μειωθούν οι οποιεσδήποτε ανεπιθύμητες ενέργειες.

Άλλωστε η επίδραση της θεραπείας στην ποιότητα της ζωής των ασθενών είναι μία παράμετρος, η οποία πρέπει να παρακολουθείται στα άτομα κάθε ηλικίας, γιατί η ποιότητα ζωής είναι εξίσου σημαντική με την προσθήκη χρόνων στη ζωή. Επομένως ο αντικειμενικός στόχος της αντιυπερτασικής αγωγής θα πρέπει να είναι από το ένα μέρος η αύξηση της επιβίωσης των υπερτασικών και από το άλλο η ταυτόχρονη διατήρηση όσο το δυνατόν καλύτερης ποιότητας ζωής.

Οφέλη από τη θεραπεία

Τόσο η συστολική όσο και η διαστολική αρτηριακή πίεση είναι ισχυροί και ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Για κάθε 20 mmHG αύξησης της συστολικής πίεσης, ή αντίστοιχα 10 mmHG της διαστολικής, διπλασιάζεται ο κίνδυνος τόσο για θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό, όσο και για θανατηφόρο στεφανιαίο επεισόδιο. Ειδικότερα όμως, για άτομα άνω των 50 ετών η συστολική πίεση είναι πολύ ισχυρότερος δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου από τη διαστολική.

Η αντιυπερτασική θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κατά περίπου 40%, για στεφανιαία νόσο κατά 25% και για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 50%. Η μείωση αυτή αντιστοιχεί σε πλήρη εξουδετέρωση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο που αποδίδεται στην υπέρταση και κατά 2/3 εξουδετέρωση του αντίστοιχου κινδύνου για στεφανιαίο επεισόδιο. Σε αρρώστους με βλάβη οργάνων-στόχων ή καρδιαγγειακή νόσο, το όφελος της θεραπείας είναι μεγαλύτερο από το αντίστοιχο σε αρρώστους με ανεπίπλεκτη υπέρταση.

Ρύθμιση της υπέρτασης στην Ελλάδα

Η υπέρταση είναι εξ ίσου συχνή στη χώρα μας όσο και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες και αφορά περίπου το 25% του πληθυσμού των ενηλίκων. Τα ποσοστά αναγνώρισης, θεραπείας και ρύθμισης της υπέρτασης στη χώρα μας (σχήμα 1) είναι παρόμοια με αντίστοιχα ερευνών σε πληθυσμούς άλλων αναπτυγμένων χωρών. Πολλοί αγνοούν ότι έχουν αυξημένη πίεση, αλλά και από αυτούς που το γνωρίζουν λίγοι επιτυγχάνουν ικανοποιητική ρύθμιση. Το ποσοστό καλής ρύθμισης, τόσο στην Ελλάδα όσο και στο εξωτερικό δεν ξεπερνά το 20-25%. Τα παραπάνω αποτελέσματα δείχνουν ότι υπάρχουν μεγάλα περιθώρια τόσο για τη μείωση των περιπτώσεων αδιάγνωστων υπερτασικών στη χώρα μας, όσο και για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση τους.

Σχήμα 1. Ποσοστά αναγνώρισης, θεραπείας και ρύθμισης της υπέρτασης σε μελέτες στην Ελλάδα.

Απόφαση για θεραπεία - στρατηγική φαρμακοθεραπείας

Για να είναι αποτελεσματική η αντιυπερτασική θεραπεία πρέπει να ακολουθεί κάποιους κανόνες για τους οποίους οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται από το θεράποντα γιατρό.

Η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας λαμβάνεται σε συνάρτηση με το επίπεδο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου που διατρέχει ο συγκεκριμένος ασθενής. Συνεπώς, για κάθε στάδιο υπέρτασης η απόφαση για παρέμβαση καθορίζεται από το αν ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος.

Με την έναρξη της θεραπείας ο γιατρός πρέπει να καθορίσει την πίεση-στόχο που πρέπει να επιτύχει με τη θεραπεία.

Για να επιτευχθεί άριστη ρύθμιση της πίεσης συνήθως χρειάζεται συνδυασμός 2-3 φαρμάκων.

Κατά κανόνα η έναρξη θεραπείας γίνεται με ένα φάρμακο σε μικρή δόση. Έναρξη θεραπείας με συνδυασμό δύο φαρμάκων μπορεί να γίνει όταν η πίεση είναι >160/100 mmHg (σε τουλάχιστον 2 επισκέψεις με τουλάχιστον 2 μετρήσεις ανά επίσκεψη), κυρίως σε αρρώστους με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η αποτελεσματικότητα κάθε παρέμβασης αξιολογείται συνήθως μετά από ένα μήνα σταθερής θεραπείας. Αν η ανταπόκριση της πίεσης είναι μικρή ή παρατηρούνται ανεπιθύμητες ενέργειες προτείνεται αντικατάσταση με φάρμακο άλλης κατηγορίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει καλή ανταπόκριση αλλά η πίεση παραμένει πάνω από το στόχο, οπότε προτείνεται προσθήκη άλλων φαρμάκων μέχρι να επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος. Προτιμώνται φάρμακα μακράς διάρκειας δράσης ώστε η χορήγηση τους να γίνεται μόνο μία φορά την ημέρα

Κατά κανόνα τα φάρμακα χορηγούνται α) καθημερινά, β) κατά την πρωινή έγερση και γ) δια βίου.

Στόχοι της θεραπείας

Σε όλα τα υπερτασικά άτομα η πίεση που επιδιώκεται με τη θεραπεία (πίεση-στόχος) είναι <140/90 mmHg ή και χαμηλότερη αν είναι ανεκτό.

Στους υπερτασικούς >65 ετών η πίεση-στόχος επίσης είναι < 140/90 mmHg. Στους διαβητικούς και τους νεφροπαθείς ο στόχος είναι χαμηλότερος (<130/80 mmHg).

Παράλληλα, πρέπει να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά και οι άλλοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (κάπνισμα, υπερχοληστεριναιμία, διαβήτης, κ.λ.π.).

Απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας

Η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας λαμβάνεται σε συνάρτηση με το επίπεδο του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου που διατρέχει ο συγκεκριμένος ασθενής. Συνεπώς, για κάθε στάδιο υπέρτασης η απόφαση για παρέμβαση καθορίζεται από το αν ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μικρός, μέτριος ή μεγάλος (σχήμα 2).

Υπολογισμός καρδιαγγειακού κινδύνου

Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακό νόσημα δεν εξαρτάται μόνο από το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης, αλλά και από την παρουσία άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα, διαβήτης, παχυσαρκία), βλάβης στα όργανα-στόχους (υπερτροφία αριστερής κοιλίας, αθηρωμάτωση καρωτίδων, λευκωματουρία) ή εγκατεστημένης καρδιαγγειακής βλάβης (στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρική βλάβη, περιφερική αρτηριοπάθεια).

Ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και τη συνύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου τα υπερτασικά άτομα διαχωρίζονται σε συνήθους, μικρού, μέσου ή μεγάλου καρδιαγγειακού κινδύνου (πίνακας 2). Είναι εμφανές ότι άτομα ίδιου σταδίου υπέρτασης, π.χ. σταδίου 1, μπορεί να διατρέχουν πολύ διαφορετικό κίνδυνο (μικρό, μέσο ή μεγάλο) (πίνακας 2). Ο προσδιορισμός του συνολικού κινδύνου με βάση τον πίνακα 2 είναι απαραίτητος σε κάθε άρρωστο, προκειμένου να αποφασιστεί η έναρξη θεραπείας (σχήμα 2).

Γενικές αρχές

Όπως αναφέρθηκε στην αρχή αιτιολογικά η υπέρταση χωρίζεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες στην ιδιοπαθή ή πρωτοπαθή υπέρταση και στην δευτεροπαθή υπέρταση. Τα αίτια της ιδιοπαθούς υπερτάσεως είναι άγνωστα και επομένως η διάγνωση αρκείται μόνο στο ύψος του προσδιορισμού της πίεσης ενώ στη δεύτερη δηλαδή στη δευτεροπαθή υπέρταση τα αίτια είναι γνωστά και επομένως η θεραπεία κατευθύνεται στην θεραπεία του αιτίου.

Μη φαρμακευτικά μέσα - αλλαγή τρόπου ζωής

Περιορισμός του σωματικού βάρους: Το αποτελεσματικότερο μη φαρμακευτικό μέσο για τη μείωση της πίεσης είναι η ελάττωση του σωματικού βάρους στους υπέρβαρους υπερτασικούς. Ακόμα και μικρή μείωση του βάρους (5 kg) μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της πίεσης και στη βελτίωση άλλων παραγόντων κινδύνου (δυσλιπιδαιμία, διαβήτης). Χρειάζεται δίαιτα λίγων θερμίδων μέχρι που ν' αποκτήσει κανείς το κανονικό βάρος που πρέπει να έχει.

Άλλα αποτελεσματικά μέσα είναι η δίαιτα (με φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά χωρίς λίπη ώστε να είναι πλούσια σε κάλιο και ασβέστιο), ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ (το πολύ 2-3 ποτά την ημέρα για τους άνδρες και 1-2 για τις γυναίκες) και η σωματική άσκηση.

Αντιλήψεις όπως το ότι οι υπερτασικοί δεν πρέπει να καταναλώνουν πορτοκάλια ή καφέ, ή αντίθετα πρέπει να καταναλώνουν σκόρδα ή σκευάσματα σκόρδου, αποτελούν διαδεδομένους μύθους χωρίς επιστημονική τεκμηρίωση.

Περιορισμός του άλατος: Θα πρέπει να αποφεύγουν την προσθήκη άλατος στο μαγείρεμα του φαγητού ή στο τραπέζι. Θα πρέπει να λαμβάνουν περισσότερες φυτικές τροφές που περιέχουν μικρή ποσότητα νατρίου και υψηλότερη ποσότητα καλίου. Επίσης θα πρέπει να αποφεύγονται τελείως οι έτοιμες τροφές ιδίως οι κονσέρβες και τα αλατισμένα τρόφιμα οποιασδήποτε προελεύσεως. Περισσότερα...:

Άσκηση: Η συστηματική καθημερινή άσκηση μπορεί να μειώσει την πίεση κατά 5 - 10 χιλιοστά. Αυτή περιλαμβάνει το ήπιο τρέξιμο το κολύμπι το ποδήλατο και τις διάφορες γυμναστικές ασκήσεις. Θα πρέπει ν' αποφεύγεται η άρση βαρών και η χρήση οργάνων δημιουργίας μυών διότι αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλες και απότομες αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης ιδιαίτερα επικίνδυνο στους υπερτασικούς ασθενείς.

Κάπνισμα: Διακοπή του καπνίσματος, διότι μαζί με την πίεση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου καρδιοαγγειακών επεισοδίων. Παρ' ότι το κάπνισμα επηρεάζει ελάχιστα την αρτηριακή πίεση, η διακοπή του αποτελεί τον πρώτο στόχο για τους υπερτασικούς καπνιστές, αφού αποτελεί εξίσου σημαντικό - και σε μερικές περιπτώσεις σημαντικότερο - παράγοντα κινδύνου καρδιοαγγειακών επεισοδίων.

Εάν τώρα παρ' όλα αυτά η αρτηριακή πίεση ξεπερνά τα επιτρεπτά όρια τότε θα πρέπει αυτοί οι ασθενείς να υποβάλλονται σε φαρμακευτική θεραπεία. Η έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής εξαρτάται από το στάδιο της υπέρτασης και από τις επιπτώσεις που έχει η υπέρταση στα διάφορα όργανα.

Ο ασθενής θα πρέπει να συμμορφώνεται με τις υποδείξεις του γιατρού και να μη μεταβάλει ούτε την ποσότητα των φαρμάκων ούτε τις ώρες που έχει προσδιορίσει ο γιατρός χωρίς προηγουμένως να τον ενημερώσει.

Ειδικές αρχές της αντιυπερτασικής αγωγής

Αν και η υπέρταση αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση καρδιοπάθειας, εντούτοις μόνο το 50% των υπερτασικών καταφέρνει να διατηρεί την πίεσή του σε ικανοποιητικά επίπεδα.

Στόχος της θεραπείας είναι η πίεση να πέσει κάτω από 140/90 mmHg, στους δε διαβητικούς και αυτούς με χρόνια νεφρική πάθηση κάτω από 130/80 mmHg.

Ποιες κατηγορίες φαρμάκων χρησιμοποιούνται;

Διουρητικά

Οι κυριότεροι εκπρόσωποι είναι:

Θειαζίδες:

Είναι μάλλον ήπια διουρητικά. Κυκλοφορούν σε δισκία που η περιεκτικότητά τους είναι ισοδύναμη για τις διάφορες θειαζίδες. Η δόση τους είναι 1/2 - 2 δισκία ημερησίως ή ανά δύο ημέρες. Μεγαλύτερη δόση δεν επιτυγχάνει μεγαλύτερη διούρηση.

Φουροσεμίδη:

Σε μεγάλο εύρος δόσεων, η διούρηση είναι ανάλογη με την δόση. Μία συνηθισμένη δόση είναι ένα δισκίο 40 mg μέρα παρά μέρα (ή και λιγότερο).

Σε επίμονα οιδήματα όμως μπορεί να χρειασθεί ως και δεκαπλάσια δόση περίπου. Χρησιμοποιείται συχνότερα για την καρδιακή ανεπάρκεια. 

β-αναστολείς

Κοινό χαρακτηριστικό αυτών των φαρμάκων είναι ο αποκλεισμός των β-αδρενεργικών υποδοχέων στην καρδιά, τα περιφερικά αγγεία, και τους βρόγχους. Πολλά από τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι μικτοί β1 (καρδιακοί) και β2 (βρογχικοί) αναστολείς. Ο β1 αποκλεισμός προκαλεί αρνητική χρονότροπη (βραδυκαρδία), δρομότροπη (κολποκοιλιακό αποκλεισμό), ινότροπη (καρδιακή ανεπάρκεια) και βαθμότροπη (αναστολή έκτοπων ρυθμών) δράση. Ο β2 αποκλεισμός προκαλεί βρογχόσπασμο. Σχεδόν αμιγείς β1-αναστολείς, (καρδιοεκλεκτικοί) είναι κυρίως η ατενολόλη, μετοπρολόλη, βηταξολόλη. Σε μεγάλες δόσεις προκαλούν και β2 αποκλεισμό. Μπορούν να χορηγηθούν και και σε άλλες  παθήσεις  όπως η στεφανιαία νόσος (στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου), αρρυθμίες, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, υπερθυρεοειδισμός. Γενικώς οι β-αναστολείς γίνονται καλά ανεκτοί. Μπορούν όμως να επιτείνουν σε επικίνδυνο βαθμό την καρδιακή ανεπάρκεια, τις βραδυκαρδίες και το βρογχικό άσθμα.

Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου

Οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου παρεμποδίζουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου από τους διαύλους των κυτταρικών μεμβρανών. Η δράση αυτή ασκείται κυρίως στην καρδιά και τις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων. Στον καρδιακό μυ προκαλούν ελάττωση της συσταλτικότητας, η οποία όμως αντισταθμίζεται από την αγγειοδιαστολή. Στα αγγεία προκαλείται ελάττωση του μυϊκού τόνου και αγγειοδιαστολή τόσο στα περιφερικά όσο και στα στεφανιαία αγγεία.

Οι διάφοροι εκπρόσωποι της ομάδας αυτής διαφέρουν αρκετά ως προς τα σημεία στα οποία ασκεί ο καθένας την κύρια δράση του.

Προκαλούν ταχυκαρδία εκτός από την βεραπαμίλη και την διλτιαζέμη που προκαλούν βραδυκαρδία.

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Αντανακλαστική ταχυκαρδία πού μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα στηθάγχης, κεφαλαλγία, ζάλη, εύκολη κόπωση, οίδημα κάτω άκρων, αδυναμία, ερύθημα και αίσθημα θερμότητας προσώπου, πόνος στα μάτια, υπερπλασία των ούλων και συχνουρία. Σπανιότερα ναυτία, ορθοστατική υπόταση, εμβοές, επώδυνες μυικές συσπάσεις, αρθραλγίες, τρόμος, εξανθήματα και πυρετός.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕ)

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης 1. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης–αλδοστερόνης είναι μια σειρά αντιδράσεων με σκοπό να βοηθήσουν στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. 2. Όταν η πίεση του αίματος πέφτει (για συστολική πίεση <100 mmHg), τα νεφρά απελευθερώνουν ρενίνη στην κυκλοφορία του αίματος. 3. Η ρενίνη χωρίζει το αγγειοτενσινογόνο, μια μεγάλη πρωτείνη που κυκλοφορεί στο αίμα, σε μικρότερα τμήματα. Ένα τέτοιο τμήμα είναι η αγγειοτενσίνη Ι. Η αγγειοτενσίνη Ι, που είναι σχετικά ανενεργής, χωρίζεται σε μικρότερα τμήματα από το ένζυμο ACE (ένζυμο μετατροπής της αγγειοτενσίνης). Ενα τέτοιο τμήμα είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ, το οποίο είναι πολύ ενεργό. 4. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ, μια ορμόνη, προκαλεί σύσπαση των λείων μυικών ινών των αγγείων, σύσπαση των αγγείων με αποτέλεσμα αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ επίσης προκαλεί την απελευθέρωση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια. 5. Η αλδοστερόνη προκαλεί κατακράτηση νατρίου και απώλεια καλίου από τα νεφρά. Το αυξημένο νάτριο κατακρατεί νερό μέσα στα αγγεία και αύξηση της αρτηριακής πίεσης

Οι ΑΜΕ διαφέρουν μεταξύ τους στη χημική δομή, την ισχύ, τον μεταβολισμό και τη φαρμακοκινητική τους. Η διάρκεια δράσης τους ποικίλλει. Η μακρά διάρκεια δράσης θεωρείται πλεονεκτική επειδή επιτρέπει τη χορήγησή τους μια φορά την ημέρα και είναι ιδιαίτερα ευεργετική στους ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Υπέρταση: Χορηγούνται σε ήπια ή μέτρια υπέρταση. Οι ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στους ΑΜΕ και η θεραπεία πρέπει να αρχίζει με μικρότερες δόσεις. Προσοχή επίσης χρειάζεται σε περιπτώσεις στις οποίες κινητοποιείται το σύστημα ρενίνης, όπως λ.χ. στην καρδιακή ανεπάρκεια, σε προηγηθείσα χρήση διουρητικών ή σε αυστηρή ανάλατο δίαιτα, διότι μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπόταση κατά την πρώτη λήψη τον φαρμάκου. Για τον λόγο αυτό τα διουρητικά διακόπτονται λίγες μέρες πριν δοθεί η πρώτη δόση του ΑΜΕ. Κυκλοφορούν πολλοί έτοιμοι συνδυασμοί ΑΜΕ και διουρητικού που θα δοθούν στις περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση μόνον του ΑΜΕ ή του διουρητικού, ισχύει όμως πάντοτε η σύσταση να χορηγούνται χωριστά οι δύο ουσίες ώστε να καθορίζεται ακριβώς από τον γιατρό η επιμέρους επιθυμητή δοσολογία. Οι παρενέργειες είναι κοινές όπως: υπερκαλιαιμία, αύξηση ηπατικών ενζύμων, ουραιμία, έντονος ξηρός βήχας. Κίνδυνος υπότασης στην πρώτη δόση.

Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ

Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι ειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ και έχουν ιδιότητες παρόμοιες με των ΑΜΕ. Αντίθετα από τους ΑΜΕ δεν αναστέλλουν την αποδόμηση της βραδυκινίνης και άλλων κινινών και για το λόγο αυτό δεν φαίνεται να προκαλούν το μόνιμο ξηρό βήχα που συχνά επιπλέκει τη χορήγηση των ΑΜΕ. Αποτελούν ως εκ τούτου χρήσιμη εναλλακτική λύση για ασθενείς που πρέπει να διακόψουν τη λήψη κάποιου ΑΜΕ εξαιτίας του επίμονου βήχα. Ο ρόλος τους στην θεραπεία της υπέρτασης πρέπει να αποδειχθεί.

Προσοχή στη χορήγηση: Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε περιπτώσεις στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Παρακολούθηση της συγκέντρωσης καλίου στον ορό συνιστάται σε περιπτώσεις ασθενών με έκπτωση νεφρικής λειτουργίας και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Χαμηλότερες αρχικές δόσεις συνιστώνται σε αυτούς τους ασθενείς.

Αντενδείξεις: Να αποφεύγονται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης

Ανεπιθύμητες ενέργειες: Είναι συνήθως ήπιες. Συμπτωματική υπόταση είναι δυνατό να συμβεί ιδιαίτερα σε ασθενείς με μειωμένο ενδοαγγειακό όγκο υγρών (π.χ. λήψη υψηλών δόσεων διουρητικών). Υπερκαλιαιμία και διαταραχές ηπατικής λειτουργίας έχουν παρατηρηθεί.

Αναστολείς της ρενίνης

Σε χρήση βρίσκεται μόνο η αλισκιρένη. Κυκλοφορεί με το εμπορικό όνομα Rasilez υπό μορφή δισκίων 150 και 300 mg.

Η αλισκιρένη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς αρτηριακής υπέρτασης.

Η δραστική ουσία αλισκιρένη, είναι αναστολέας της ρενίνης: αναστέλλει τη δραστηριότητα του ανθρώπινου ενζύμου ρενίνη, το οποίο μετέχει στην παραγωγή μιας ουσίας, που ονομάζεται αγγειοτασίνη I, στον οργανισμό. Η αγγειοτασίνη I μετατρέπεται στην ορμόνη αγγειοτασίνη II, η οποία είναι ισχυρό αγγειοσυσταλτικό (ουσία που στενεύει τα αιμοφόρα αγγεία). Με την αναστολή της παραγωγής της αγγειοτασίνης I, τα επίπεδα τόσο της αγγειοτασίνης I όσο και της αγγειοτασίνης II μειώνονται, επιφέροντας αγγειοδιαστολή (διαπλάτυνση των αιμοφόρων αγγείων), με αποτέλεσμα η αρτηριακή πίεση να μειώνεται.

Η συνιστώμενη δόση της αλισκιρένης είναι 300 mg μια φορά την ημέρα, χορηγούμενη είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα για την υπέρταση. Το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται με ελαφρύ γεύμα, κατά προτίμηση την ίδια ώρα κάθε ημέρα, αλλά δεν πρέπει να λαμβάνεται χυμός γκρέιπ-φρουτ. Η αλισκιρένη δεν συνιστάται για ασθενείς ηλικίας κάτω των 18 ετών, λόγω της έλλειψης πληροφοριών σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στην εν λόγω ηλικιακή ομάδα.

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της αλισκιρένης (εμφανίζεται σε 1 έως 10 στους 100 ασθενείς) είναι η διάρροια. Δεν πρέπει να χορηγείται σε άτομα που ενδέχεται να παρουσιάσουν υπερευαισθησία (αλλεργία) στην αλισκιρένη ή σε οποιοδήποτε άλλο από τα συστατικά του φαρμάκου. Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που κατά το παρελθόν παρουσίασαν αγγειοοίδημα με την αλισκιρένη (πρήξιμο κάτω από το δέρμα) και σε εγκύους μετά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Δεν συνιστάται η χρήση του κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης και σε γυναίκες που πρόκειται να καταστούν έγκυες. Το Rasilez δεν πρέπει επίσης να λαμβάνεται σε συνδυασμό με κυκλοσπορίνη (φάρμακο που μειώνει τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού συστήματος) κινιδίνη (χορηγείται για τη ρύθμιση των καρδιακών αρρυθμιών) ή βεραπαμίλη (χορηγείται για τη θεραπεία καρδιακών προβλημάτων).

Επιλογή φαρμάκων -ειδικές περιπτώσεις

Στα υπερτασικά άτομα συχνά συνυπάρχουν παθήσεις που επιβάλλουν την επιλογή συγκεκριμένης κατηγορίας αντιυπερτασικών φαρμάκων. Οι βασικοί κανόνες της εξατομικευμένης αντιυπερτασικής θεραπείας και οι κύριες απόλυτες ενδείξεις των φαρμάκων φαίνονται πιο κάτω:

Οι αναστολείς ΜΕΑ, οι β-αποκλειστές και οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης βελτιώνουν την πρόγνωση.

Μετά έμφραγμα καρδιάς: Οι β-αποκλειστές και οι αναστολείς ΑΜΕ βελτιώνουν την πρόγνωση. Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης χορηγούνται όταν οι αναστολείς ΑΜΕ δεν είναι καλά ανεκτοί.

Οι β-αποκλειστές είναι φάρμακα πρώτης επιλογής. Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές ασβεστίου μακράς δράσης.

Όλες οι κατηγορίες φαρμάκων πρώτης γραμμής έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές παρά τις θεωρητικές υποθέσεις περί της υπεροχής συγκεκριμένων κατηγοριών.

Νεφρική βλάβη: Τόσο στη διαβητική όσο και στη μη διαβητική νεφροπάθεια οι αναστολείς ΑΜΕ και οι ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης καθυστερούν την επιδείνωση της νεφρικής βλάβης. Κατά την αρχική χορήγηση των φαρμάκων αυτών είναι αναμενόμενη μικρή αύξηση της κρεατινίνης του ορού (μέχρι 30% της βασικής τιμής) που δεν αποτελεί λόγο διακοπής της θεραπείας. Όταν η κρεατινίνη του ορού είναι >2,5-3 mg/dl τα θειαζιδικά διουρητικά δεν δρουν και αντί για αυτά χορηγούνται διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη).

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο: Η μείωση της πίεσης στην οξεία φάση του επεισοδίου μπορεί να επιδεινώσει τη νευρολογική συνδρομή. Αν η πίεση παραμένει σταθερά πάνω από 200/120 mmHg, επιχειρείται προσεκτική και σταδιακή μείωση, αλλά όχι κάτω από 160/110 mmHg. Μετά την οξεία φάση η αποτελεσματική μείωση της πίεσης με συνδυασμό αναστολέα ΜΕΑ και διουρητικού μειώνει τον κίνδυνο νέου επεισοδίου.

Υπερτροφία αριστερά κοιλίας: Η άριστη ρύθμιση της πίεσης έχει την κύρια σημασία για την υποστροφή της υπερτροφίας. Θεραπεία με βάση έναν ανταγωνιστή της αγγειοτασίνης είναι αποτελεσματικότερη από αυτή με βάση έναν β-αποκλειστή τόσο στην υποστροφή της υπερτροφίας όσο και στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ηλικιωμένοι: Οι οδηγίες για φαρμακοθεραπεία και η πίεση-στόχος δεν διαφέρουν στους ηλικιωμένους. Συνιστάται έναρξη θεραπείας με μικρές δόσεις και ενίσχυση της προοδευτικά με παρακολούθηση της πίεσης και σε όρθια θέση για την αποφυγή ορθοστατικής υπότασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται συνδυασμός φαρμάκων όπως και στους νεότερους υπερτασικούς. Στη μεμονωμένη συστολική υπέρταση η θεραπεία με βάση διουρητικό ή ανταγωνιστή ασβεστίου (διϋδροπυριδίνη) βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση.

Παιδιά και έφηβοι: Η υπέρταση στα παιδιά είναι συχνότερη από όσο πιστευόταν παλαιότερα, ιδίως στους εφήβους στους οποίους συνήθως υποδηλώνει πρώιμη εγκατάσταση ιδιοπαθούς υπέρτασης. Στα μικρά παιδιά η δευτεροπαθής υπέρταση (κυρίως νεφροπαρεγχυματική ή νεφραγγειακή υπέρταση ή ισθμική στένωση αορτής) είναι συχνή, ενώ μετά το τέλος της πρώτης δεκαετίας η ιδιοπαθής υπέρταση είναι η συχνότερη αιτία. Ως υπέρταση θεωρείται πίεση >95η εκατοστιαία θέση για την αντίστοιχη ηλικία, το φύλο και το ύψος. Σε επιβεβαιωμένη υπέρταση που δεν ρυθμίζεται με μη φαρμακευτικά μέσα γίνεται προσεκτική χορήγηση φαρμάκων όπως στους ενηλίκους, αλλά συνήθως σε μικρότερες δόσεις. Ο έλεγχος και οι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να κατευθύνονται από εξειδικευμένα κέντρα.

Κύριες αντενδείξεις αντιυπερτασικών φαρμάκων πρώτης γραμμής

Διουρητικά: Ουρική αρθρίτιδα (όχι απλή υπερουριχαιμία), ιστορικό σοβαρής υπονατριαιμίας.

Β-αποκλειστές: Άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου ή 3ου βαθμού.

Μη Διϋδροπυριδινικοί Ανταγωνιστές Ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη): Κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2ου ή 3ου βαθμού, καρδιακή ανεπάρκεια.

Αναστολείς ΜΕΑ, Ανταγωνιστές Υποδοχέων Αγγειοτασίνης: Υπερκαλιαιμία, αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών, κύηση (αποφυγή και σε γυναίκες με ενδεχόμενη εγκυμοσύνη), ιστορικό αγγειοοιδήματος.

Συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων

Οι προτεινόμενοι διπλοί συνδυασμοί αντιύπερτασικών φαρμάκων είναι:

• Θειαζιδικό διουρητικό με αναστολέα ΑΜΕ, ανταγωνιστή της αγγειοτασίνης ή β-αποκλειστή

• Ανταγωνιστής ασβεστίου της ομάδας των διυδροπυριδινών με β-αποκλειστή

• Ανταγωνιστής ασβεστίου με αναστολέα ΑΜΕ ή ανταγωνιστή της αγγειοτασίνης

• Ανταγωνιστής ασβεστίου με θειαζιδικό διουρητικό

Άλλοι συνδυασμοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικοί. Ο συνδυασμός μη διυδροπυριδινών ανταγωνιστών ασβεστίου και β-αποκλειστών πρέπει να αποφεύγεται, λόγω της κοινής αρνητικής δράσης των φαρμάκων αυτών στην καρδιακή αγωγιμότητα. Επιπλέον, ο συνδυασμός αναστολέα ΑΜΕ με καλιοσυντηρητικό διουρητικό πρέπει να αποφεύγεται λόγω του κινδύνου υπέρκαλιαιμίας (εκτός περιπτώσεων με υποκαλιαιμία υπό αναστολέα ΜΕΑ και θειαζιδικό διουρητικό).

Μακροχρόνια παρακολούθηση-συνεργασιμότητα

Στόχοι της παρακολούθησης είναι:

• Επιβεβαίωση της διατήρησης καλής ρύθμισης της πίεσης.

• Έλεγχος για εμφάνιση απώτερων ανεπιθύμητων ενεργειών της. θεραπείας.

• Έλεγχος για εμφάνιση βλαβών οργάνων-στόχων.

• Έλεγχος άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου.

Η παρακολούθηση ατόμων με ελεγχόμενη υπέρταση συνήθως γίνεται κάθε 6 μήνες. Σε άτομα με μεγάλο καρδιαγγειακό κίνδυνο (πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, βλάβη οργάνων-στόχων ή καρδιαγγειακή νόσο) η παρακολούθηση γίνεται κάθε 2 ή 3 μήνες.

Κατά κανόνα, η αντιυπερτασική φαρμακοθεραπεία χορηγείται δια βίου. Η διακοπή της συνήθως ακολουθείται από επανεμφάνιση της υπέρτασης, συχνά μετά την παρέλευση μηνών. Μείωση του αριθμού ή της δόσης των φαρμάκων μπορεί να επιχειρηθεί σε περιπτώσεις με καλά ρυθμισμένη αρτηριακή πίεση σε τουλάχιστον 2-3 επισκέψεις σε διάστημα τουλάχιστον ενός έτους.

Η συνεργασιμότητα των υπερτασικών ατόμων είναι αναγκαία για την επίτευξη των μακροπρόθεσμων στόχων της θεραπείας. Η μειωμένη συνεργασιμότητα αποτελεί συχνότερη αιτία διακοπής της θεραπείας και της παρακολούθησης από όσο οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων. Στις πρώτες επισκέψεις ο γιατρός πρέπει να διαθέσει αρκετό χρόνο για να εξηγήσει στο υπερτασικό άτομο τον κίνδυνο που διατρέχει και τα οφέλη, τους στόχους και τους κανόνες της μακροχρόνιας παρακολούθησης και θεραπείας.

Η εκπαίδευση του υπερτασικού αποσκοπεί:

• Στην αποδοχή της ανάγκης δια βίου θεραπείας και της έλλειψης ριζικής θεραπείας

• Στην αντίληψη της υπέρτασης ως έναν από τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και όχι ως άμεση απειλή

• Στην ανάγκη συνέχισης της θεραπείας και μετά την επίτευξη της μείωσης της πίεσης

• Στην απομάκρυνση του φόβου των φαρμάκων και την καταπολέμηση των μύθων σχετικά με τη βλάβη του ήπατος ή των νεφρών

• Στην απόρριψη ατεκμηρίωτων δοξασιών