Φαρμακευτική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Ο σκοπός της θεραπείας της κολπικής μαρμαρυγής είναι:

  • να επανέλθει φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός εάν η κολπική μαρμαρυγή ειναι πρόσφατη.

  • να υπάρχει έλεγχος της υψηλής καρδιακής συχνότητας εάν η κολπική μαρμαρυγή είναι χρόνια.

  • να γίνει πρόληψη δημιουργίας θρόμβων και εκδήλωσης εγκεφαλικού.

Πολλές επιλογές είναι διαθέσιμες για θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Αυτές περιλαμβάνουν φάρμακα, μεταβολές του τρόπου ζωής και πολλές παρεμβάσεις όπως η καρδιομετατροπή, η θεραπεία με κατάλυση και η εγχείρηση. Η θεραπευτική επιλογή εξαρτάται από το ρυθμό και τα συμπτώματα.

Αντιαρρυθμικά φάρμακα

Η χορήγηση φαρμάκων για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής εξαρτάται από το θεραπευτικό στόχο:

Ανάκτηση και διατήρηση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού

Πολλά φάρμακα είναι διαθέσιμα για την ανάκτηση (επαναφορά) και διατήρηση ενός φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού.

Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα είναι η αμιοδραρόνη, η σοταλόλη, η Φλεκαϊνίδη , η προπαφαινόνη και η  ιμπουτιλίδη καθώς και το νεώτερο αντιαρρυθμικό βερνακαλάντη. Τα τρία πρώτα χορηγούνται και χρονίως για την πρόληψη της επανάληψης των κρίσεων ενώ τα δύο τελευταία ενδοφλέβια για γρήγορη ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής.

Σχετικά με τη βερνακαλάντη (εμπορικό όνομα Brinavess) χρησιμοποιείται για την ταχεία αποκατάσταση του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού σε ενήλικες ασθενείς (ηλικίας 18 ετών και άνω) οι οποίοι εμφάνισαν πρόσφατα κολπική μαρμαρυγή και η οποία έχει διάρκεια κάτω των επτά ημερών.

Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 30 με 60% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να χάσουν την αποτελεσματικότητα τους με την πάροδο του χρόνου. Πολλά έχουν δυνητικά σοβαρές παρενέργειες και ο κάθε ασθενής αντιδρά διαφορετικά στα φάρμακα. Μπορεί να χρειασθεί ή δοκιμή πολλών φαρμάκων για να βρεθεί το καλλίτερο για ένα συγκεκριμένο ασθενή.

 Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή διάρκειας > 48 ωρών, οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε ηλεκτρική ή φαρμακευτική ανάταξη της αρρυθμίας, πρέπει να τίθενται σε αντιπηκτική αγωγή για τρεις εβδομάδες πριν από την ανάταξη και για τέσσερις εβδομάδες μετά από την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Παρόμοια τακτική απαιτείται και για τους ασθενείς με κολπικό πτερυγισμό.

Φλεκαϊνίδη ελεγχόμενης αποδέσμευσης. Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού στην κολπική μαρμαρυγή με μια δόση ημερησίως

Η φλεκαϊνίδη είναι ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο που χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών. Χρησιμοποιείται ευρέως για τον τερματισμό επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής καθώς και για την πρόληψη νέων υποτροπών.

Η φλεκαϊνίδη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από ασθενείς που έχουν στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια ή υποκείμενη καρδιοπάθεια, λόγω του κινδύνου προαρρυθμίας (πυροδότηση απειλητικών για τη ζωή κοιλιακών ταχυαρρυθμιών).

Στους ασθενείς υπό αγωγή με φλεκαϊνίδη θα πρέπει να γίνεται περιοδικά ηλεκτροκαρδιογράφημα για μέτρηση του διαστήματος QT, καθώς η παράταση αυτού υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο προαρρυθμίας.

 Η έναρξη της θεραπείας με φλεκαϊνίδη μπορεί να γίνει σε εξωτερικούς ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία αριστερής κοιλίας, φυσιολογικό  διάστημα QT στην αρχική εξέταση, χωρίς  υποψία φλεβοκομβοκολπικής ή κολποκοιλιακής πάθησης ή του σπάνιου συνδρόμου Brugada.

Οι τυπικές δόσεις συντήρησης έιναι 100 έως 200 mg Φλεκαϊνίδης ελεγχόμενης αποδέσμευσης σε μία δόση την ημέρα. Η συχνότητα των παρενεργειών είναι δοσοεξαρτώμενη. Η δυνητικά επιβλαβής εμφάνιση πτερυγισμού με τα φάρμακα κλάσης Ic (με 2:1 και ακόμη 1:1 Κκ αγωγή) μπορεί να συμβεί και μπορεί να προληφθεί με τη χρησιμοπηση β-αποκλειστών ή αναστολέων διαύλων ασβεστίου μη διυδροπυριδινικών. Οι συνηθισμένες εξωκαρδιακές παρενέργειες περιλαμβάνουν αίσθημα ζάλης, κόπωσης και δύσπνοια.

Στην ελληνική αγορά κυκλοφορεί σκεύασμα μακράς διάρκειας που απαιτεί λήψη μόνο μια φορά την ημέρα (caps FLECARDIA 100 και 200 mg)

 

Έλεγχος καρδιακής συχνότητας

Εάν η κολπική μαρμαρυγή δεν αναταχθεί σε φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό και παραμείνει σαν χρόνια κατάσταση τότε χορηγούνται φάρμακα για να ελεγχτεί η υψηλή καρδιακή συχνότητα.

Ό έλεγχος της καρδιακής συχνότητας μπορεί να γίνει με τη χορήγηση διγοξίνης ή δυο άλλων κατηγοριών φαρμάκων πού ελέγχουν την καρδιακή συχνότητα, τους β-αναστολείς και τους βραδυκαρδιακούς αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Αντιπηκτικά φάρμακα

Πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων-εγκεφαλικού

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την κολπική μαρμαρυγή δεν οφείλεται στην αρρυθμία αυτή καθαυτή. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ο αριστερός κόλπος της καρδιάς, αποδιοργανώνεται, παύει να συστέλλεται και το αίμα λιμνάζει εκεί διευκολύνοντας τη δημιουργία θρόμβου. Οι θρόμβοι αυτοί μπορεί μέσω της κυκλοφορίας να φτάσουν στα αγγεία του εγκεφάλου και να προκαλέσουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Για αυτό το λόγο οι ασθενείς που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή πρέπει να παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα τα οποία αναστέλλουν μερικώς την πήξη του αίματος και εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβου.

Ο κίνδυνος εγκεφαλικού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αυξάνει ανάλογα με την συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου. Έχει αναπτυχθεί ένα ειδικό σκορ εκτίμησης κινδύνου το CHA2DS2VASc Score) το οποίο μπορεί να προβλέψει την ετήσια συχνότητα εγκεφαλικού ανάλογα με το πόσους παράγοντες κινδύνου έχει κάποιος.

  

CHA2DS2VASc  Score Πόντοι
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας με κλάσμα εξώθησης < 40% 1
Υπέρταση 1
Ηλικία ≥ 75 χρόνων 1
Σακχαρώδης Διαβήτης 1
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) / Παροδικό ΑΕΕ / Θρομβοεμβολικό επεισόδιο 2
Αρτηριακή νόσος (προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου, περιφερική αρτηριοπάθεια, αθηρωματική πλάκα αορτής) 1
Ηλικία 65-74 ετη 1
Γυναικείο φύλο 1
Μέγιστο Score 9

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες σε Ευρώπη και Αμερική, ασθενείς με

CHADS2 Score  = 0 δεν χρειάζονται προφυλακτική θεραπεία, εκείνοι που έχουν

CHADS2 Score = 1 πρέπει να παίρνουν ασπιρίνη ή αντιπηκτικά φάρμακα ενώ αυτοί που έχουν

CHADS2 Score ≥ 2 πρέπει να παίρνουν οπωσδήποτε αντιπηκτικά φάρμακα

    

Ετήσιος κίνδυνος εγκεφαλικού ανάλογα με το CHA2DS2VASc  Score
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 7
9 15,2

 

Το κλασικό αντιπηκτικό φάρμακο είναι η ασενοκουμαρόλη (Sintrom, Σιντρομ). Δρα ως ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ. Η ασενοκουμαρόλη (Sintrom, Σιντρομ)μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού 60-80% σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Στα πλεονεκτήματα των αντιπηκτικών πρέπει να αναφερθούν η καλά τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, το χαμηλό κόστος, η απουσία παρενεργειών εκτός φυσικά από την αιμορραγία. Όταν χρησιμοποιείται η ασενοκουμαρόλη, χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις για να εξασφαλιστεί ότι η πηκτικότητα του αίματος είναι σε ασφαλές και αποτελεσματικό επίπεδο. Πρακτικά έχει πολύ στενό θεραπευτικό εύρος και χρειάζεται τακτική παρακολούθηση του INR (εξέταση που γίνεται στο αίμα από το μικροβιολόγο) ώστε να διατηρείται εντός θεραπευτικών ορίων. Συνήθως το INR πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 2-3. Επιπροσθέτως, τα αντιπηκτικά εμφανίζουν πολλές αλληλεπιδράσεις με τροφές και φάρμακα, έχουν μεγάλο χρόνο ημισείας ζωής και καθυστερημένη έναρξη δράσης.

Νεώτερα αντιθρομβωτικά

Υπάρχουν πλέον διαθέσιμα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα, που συναγωνίζονται επιτυχώς με τα αντιπηκτικά στο πεδίο της πρόληψης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου οε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η δαβιγαρτάνη (εμπορικό όνομα Pradaxa) είναι άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, με δράση τόσο επί της ελεύθερης όσο και της συνδεδεμένης με ινώδες θρομβίνης. Έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με τη ασενοκουμαρόλη (Sintrom, Σιντρομ) για την πρόληψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου με λιγότερα αιμορραγικά συμβάματα.

Η ριβαροξαβάνη (rivaroxaban εμπορική ονομασία Xarelto) είναι ένας εξαιρετικά επιλεκτικός άμεσος αναστολέας του παράγοντα Xa που λαμβάνεται από του στόματος. Η αναστολή του παράγοντα Xa διακόπτει την ενδογενή και εξωγενή οδό του καταρράκτη της πήξης του αίματος, αναστέλλοντας τη δημιουργία θρομβίνης και την ανάπτυξη θρόμβων. Έχει εντυπωσιακές φαρμακολογικές ιδιότητες όπως χορήγηση άπαξ ημερησίως, ταχεία έναρξη δράσης και προβλέψιμη φαρμακοκινητική. Είναι ισοδύναμο της ασενοκουμαρόλης (Sintrom, Σιντρομ) για την πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Επιπροσθέτως, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο εμφάνισης μείζονος αιμορραγικού συμβάματος.

Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με την ασενοκουμαρόλη. Είναι κάπως περισσότερο αποτελεσματικά, δεν απαιτούν εξετάσεις αίματος για μέτρηση της πικτηκότητας του αίματος, η δραστικότητά τους δεν επηρεάζεται από τη διατροφή και εμφανίζουν λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα.

 

Παρενέργειες αντιπηκτικών και αντιθρομβωτικών φαρμάκων.

Τα αντιπηκτικά και αντιθρομβωτικά φάρμακα μπορεί να μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού, έχουν όμως κάποιες σημαντικές παρενέργειες κυριότερη από τις οποίες είναι η αιμορραγία.

Επίσης, τα αντιπηκτικά έχουν αρκετές αντενδείξεις, οι κυριότερες των οποίων είναι:

  • Αιμορραγική διάθεση – Θρομβοπενία
  • Εγκεφαλική αιμορραγία
  • Εγκεφαλικό ανεύρυσμα – όγκος
  • Ενεργό γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος
  • Πάθηση του πεπτικού συστήματος επικίνδυνη για αιμορραγία
  • Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
  • Βαριά αρρύθμιστη υπέρταση
  • Υπερευαισθησία – αλλεργικές αντιδράσεις

Τέλος, θεωρείται ότι ηλικιωμένοι ασθενείς με προβλήματα αστάθειας και πτώσεις στο έδαφος θα πρέπει να αποφεύγουν τα αντιπηκτικά γιατί κινδυνεύουν από εγκεφαλική αιμορραγία αν χτυπήσουν στο κεφάλι.

Μεταβολές του τρόπου ζωής στη κολπική μαρμαρυγή

Εάν η αρρυθμία συμβαίνει πιο συχνά με συγκεκριμένες δραστηριότητες, πρέπει να υπάρξει:

  • Διακοπή καπνίσματος.

  • Περιορισμός στη λήψη αλκοόλ.

  • Περιορισμός η διακοπή της κατανάλωσης καφέ. Μερικοί άνθρωποι είναι ευαίσθητοι στην καφεΐνη και μπορεί να παρατηρήσουν περισσότερα συμπτώματα όταν χρησιμοποιούν προϊόντα οπός το τσάι, ο καφές, η κόλα και ορισμένα φάρμακα.

  • Προσοχή σε αντιβηχικά και φάρμακα για το κοινό κρυολόγημα. Μερικά από αυτά περιέχουν συστατικά που προάγουν τις αρρυθμίες.

Διατροφή στη κολπική μαρμαρυγή

Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν τα κλασικά αντιπηκτικά (Sintrom) θα πρέπει να αποφεύγουν τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ όπως

  • μπρόκολο (154 μgr ανά 100 gr τροφής)

  • κουνουπίδι (191)

  • λάχανο (149-275 ανάλογα με το είδος του λάχανου)

  • σογιέλαιο (200)

  • μαρούλι (113)

  • σπανάκι (266)

  • ελαιόλαδο (58)

  • φλοιός σιταριού (83) και επομένως τα περισσότερα αναποφλοίωτα δημητριακά προγεύματος

  • βρώμη (63)

  • ρεβίθια (48)

  • ντομάτες (48)

  • αυγά (50), οι φράουλες (14)

  • σπαράγγια (39)

  • φασόλια (28-33)

  • συκώτι

Οι ασθενείς που λαμβάνουν τα νεώτερα αντιθρομβωτικά (δαβιγαρτάνη κλπ) δεν χρειάζονται ειδική δίαιτα

________________________

  

Tα επιδημιολογικά δεδομένα της μελέτης Framingham έχουν δείξει ότι η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου περιφερικής εμβολής. Για το λόγο αυτό. διεξήχθησαν κλινικές μελέτες με σκοπό την αξιολόγηση της αντιθρομβωτικής αγωγής σε αυτή την ομάδα ασθενών. Από τις διεξαχθείσες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες προκύπτει ότι για κάθε 1.000 θεραπευόμενους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, τα αντιπηκτικά προλαβαίνουν 30 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ενώ η ασπιρίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική και προλαβαίνει 18 εγκεφαλικά επεισόδια, ετησίως. Αν και δεν έχουν διεξαχθεί κλινικές μελέτες, με σκοπό τον προσδιορισμό του επιθυμητού επιπέδου αντιπηκτικής αγωγής, από τα υπάρχοντα δεδομένα προκύπτει ότι τιμές INR 2,0-3,0 εξασφαλίζουν το άριστο συνδυασμό αντιθρομβωτικής δράσης και αιμορραγικού κινδύνου. Η ανάπτυξη συστημάτων διαστρωμάτωσης του εμβολικού κινδύνου που διατρέχουν οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, δίνει τη δυνατότητα στον κλινικό γιατρό να εντοπίσει εκείνους τους ασθενείς που θα ωφεληθούν περισσότερο από την αντιπηκτική αγωγή.