Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (Εγχείρηση καρδιάς - By pass)
|
Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη με εικόνες |
Τι είναι αορτοστεφανιαία παρακάμψη ή Bypass
Είναι γνωστό ότι η στεφανιαία νόσος οφείλεται σε στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Η εγχειρητική τεχνική παράκαμψης των στεφανιαίων στενώσεων ονομάζεται αορτοστεφανιαία παρακάμψη. Η παράκαμψη (υπερπήδηση), με φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα, γίνεται συνήθως από την αορτή προς την στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση (το ένα άκρο της φλέβας ή της αρτηρίας συρράπτεται στην αορτή και το άλλο στην στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση.
 |
|
Οι στεφανιαίες αρτηρίες |
Έτσι με αρκετό αίμα τροφοδοτείται η στεφανιαία κυκλοφορία από την αορτή). Η παράκαμψη (υπερπήδηση), με αρτηρίες γίνεται από τη θέση της εκφύσεώς των προς την στεφανιαία αρτηρία πάλι μετά την στένωση (το ένα άκρο της της αρτηρίας παραμένει ως έχει και συρράπτεται στην στεφανιαία αρτηρία μετά την στένωση.)
Λίγα λόγια για την εξωσωματική κυκλοφορία
Για να εκτελεστεί μια καρδιακή επέμβαση χρειάζεται η καρδιά να είναι ακίνητη. Αυτό επιτυγχάνεται με μηχανική υποκατάσταση της καρδιάς και των πνευμόνων, διά της χρησιμοποιήσεως της μηχανής εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η μηχανή αυτή προσφέρει πίεση και οξυγόνο στο αίμα, αφού, όπως αναφέραμε πιο πάνω, η καρδιά και οι πνεύμονες έχουν σταματήσει να λειτουργούν κατά τη διάρκεια της καρδιακής επέμβασης. Η εφαρμογή της εξωσωματικής κυκλοφορίας απαιτεί την αποκάλυψη της καρδιάς με το κόψιμο του στέρνου στη μέση γραμμή, τοποθέτηση καθετήρων στην αορτή και κοίλες φλέβες και διασύνδεση των καθετήρων με τους σωλήνες της μηχανής της εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Στις περισσότερες επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς διακόπτεται προσωρινά η ροή των στεφανιαίων αρτηριών διά της εφαρμογής λαβίδας επί της αορτής, αποκλείοντας έτσι την κυκλοφορία στις στεφανιαίες αρτηρίες. Κατά τη διάρκεια αυτή, το μυοκάρδιο χρειάζεται προστασία, η οποία επιτυγχάνεται με τοπική υποθερμία και καρδιοπληγία. Υποθερμία και καρδιοπληγία γίνεται με ταχεία χορήγηση ψυχρού διαλύματος καλίου με αίμα στη στεφανιαία κυκλοφορία. Μετά την επέμβαση ο ασθενής αποσυνδέεται σταδιακά από την εξωσωματική κυκλοφορία και τελικά η καρδιά και οι πνεύμονές του λειτουργούν αυτοτελώς και πάλι.
Μοσχεύματα
Χρησιμοποιούνται:
 |
|
Φλεβικά μοσχεύματα ξεκινούν από την αορτή και καταλήγουν στις στεφανιαίες αρτηρίες |
-
Φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα: Σα φλεβικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται φλέβες που αποκόπτονται από τα κάτω άκρα ή αρτηρίες που αποκόπτονται από τα άνω άκρα. Τα φλεβικά μοσχεύματα λαμβάνονται συνήθως από την έσω επιφάνεια των κάτω άκρων, από το άνω μέρος του μηρού μέχρις του άκρου ποδός. (Συνήθως λαμβάνεται η μείζονα σαφηνή φλέβα). Σαν αρτηριακά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται αρτηρίες που αποκόπτονται συνήθως από τα άνω άκρα.
|
|
|
Αορτοστεφανιαία παρακάμψη με την έσω μαστική αρτηρία Κλικ πάνω στην εικόνα για μεγένθυση |
-
Κοντινές αρτηρίες: Χρησιμοποιούνται οι έσω μαστικές αρτηρίες (δεξιά και αριστερά) που βρίσκονται πλάγια του στέρνου, η δεξιά γαστροεπιπλοϊκή από το στομάχι, η οποία αφού διέλθει από το διάφραγμα, αναστομούται με τα στεφανιαία αγγεία, κ.λ.π.
Η αναστόμωση του μοσχεύματος με τη στεφανιαία αρτηρία μπορεί να γίνει είτε απευθείας με το αγγείο όπως είναι, ή γίνεται πρώτα ενδαρτηρεκτομή, δηλαδή αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας εκ του εσωτερικού της αρτηρίας.
Επιπλοκές
Η εγχείρηση διαρκεί περίπου 2,5-5 ώρες, αναλόγως και του αριθμού των μοσχευμάτων. Συνήθως τοποθετούνται 3-4 μοσχεύματα.
Η θνησιμότητα σε αρρώστους με καλό μυοκάρδιο είναι κάτω του 2%. Το περιεγχειρητικό ή διεγχειρητικό έμφραγμα φθάνει το 5%, ενώ εγκεφαλικά επεισόδια, οφειλόμενα σε εμβολή ή θρόμβωση δεν είναι σπάνια, ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αρρυθμίες τύπου κολπικής μαρμαρυγής ή πτερυγμού εμφανίζονται σε ένα ποσοστό 10%. Η περικαρδίτις από ερεθισμό του περικαρδίου και αυτοάνοσο αντίδραση φθάνει στα 20%. Επίσης μπορεί να εμφανισθεί συλλογή πλευριτικού υγρού μετεγχειρητικώς.
Ενδείξεις αορτοστεφανιαίας παρακάμψεως
Η εγχείρηση στεφανιαίας παρακάμψεως γίνεται με σκοπό τη βελτίωση της επιβιώσεως του αρρώστου και τη βελτίωση των συμπτωμάτων του.
Παρακολούθηση του ασθενούς εντός και εκτός νοσοκομείου
Μετά την εγχείρηση ο άρρωστος παραμένει περίπου επί 2 ημέρες στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης και στη συνέχεια σε θάλαμο για άλλες 6-8 ημέρες. Προ της εξόδου από το νοσοκομείο πρέπει να υπάρχει μια ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, εξέταση αίματος για ηλεκτρολύτες, αιματοκρίτης, ουρία. Επίσης, εάν ενδείκνυται, υπερηχογράφημα καρδίας.
Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ο καρδιοχειρουργός και καρδιολόγος πρέπει να παρακολουθούν τον άρρωστο. Αρχικά 5-7 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και ένα μήνα αργότερα με ακτινογραφία θώρακος, ηλεκτροκαρδιογράφημα, γενική αίματος, ηλεκτρολύτες και ότι άλλο ενδείκνυται.
Σε 6-12 μήνες πρέπει να υποβληθεί σε δοκιμασία κοπώσεως.
Υπερλιπιδαιμία και υπέρταση πρέπει να καταπολεμούνται συστηματικά. Το κάπνισμα, μετά από στεφανιαία παράκαμψη, είναι ένα είδος αυτοκτονίας, όπως τεκμηριούται από διεθνείς στατιστικές. Κάπνισμα μετά από by-pass είναι σαν να μην είχε γίνει by-pass.
Η φυσική άσκηση είναι ενδεδειγμένη υπό τη στενή ιατρική παρακολούθηση.
Ορισμένοι άρρωστοι εμφανίζουν ψυχικά και νευροφυτικά προβλήματα ύστερα από την εγχείρηση. Γι’ αυτό το λόγο είναι απαραίτητη η ψυχική τόνωση του ασθενούς από τον καρδιολόγο και καρδιοχειρουργό. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο περίπου το 60-87% των αρρώστων επιστρέφουν στην εργασία τους. Ασθενείς που επιστρέφουν σε υπεύθυνα για το κοινό επαγγέλματα (πιλότοι, οδηγοί φορτηγών, λεωφορείων κ.λ.π.) πρέπει να υποβληθούν σε επιτυχή δοκιμασία κοπώσεως και να μην έχουν κλινικά ενοχλήματα.
Αποτελεσματικότητα αορτοστεφανιαίας παρακάμψης
Η βατότης των φλεβικών μοσχευμάτων μέσα στους πρώτους 6 μήνες είναι πάνω από 80%.
Μετά τους 6 μήνες οι πιθανότητες να μείνουν ανοιχτά είναι πολύ μεγάλες. Το ετήσιο ποσοστό απόφραξης των μοσχευμάτων είναι περίπου 2%.
Εν αντιθέσει με τα φλεβικά, τα αρτηριακά μοσχεύματα όπως της έσω μαστικής, παραμένουν βατά (ανοιχτά) για πολλά χρόνια σε εξαιρετικά μεγάλο ποσοστό (πάνω από 90% στη 10ετία).
Ανακούφιση των ασθενών από τον πόνο (στηθάγχη) επιτυγχάνεται με εγχείρηση σε ένα ποσοστό 75 έως 90%, ενώ με την καλύτερη φαρμακευτική θεραπεία το ποσοστό αυτό είναι σαφώς μικρότερο. Η υποτροπή της στηθάγχης συνήθως οφείλεται στην περαιτέρω επιδείνωση της νόσου και σε στένωση ή απόφραξη ιδία των φλεβικών μοσχευμάτων. Γι’ αυτό ένα ποσοστό 10-15% περίπου από τους χειρουργημένους ασθενείς θα επαναχειρουργηθούν μέσα στα επόμενα 10-12 χρόνια. Η νέα επέμβαση έχει περίπου 2 φορές υψηλότερο κίνδυνο της πρώτης.
Επιβίωση μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη
Η χρησιμοποίηση της έσω μαστικής αρτηρίας έδειξε ότι σε 10 χρόνια μόνο το 10% των μοσχευμάτων υπέστησαν απόφραξη. Η βελτιωμένη αυτή βατότης των μοσχευμάτων της έσω μαστικής συνοδεύτηκε και από βελτίωση της θνητότητας. Στην εμπειρία της Cleveland Clinic των ΗΠΑ η επιβίωση ήταν 87%, όταν ετοποθετήθηκαν μοσχεύματα της έσω μαστικής, έναντι 76% των φλεβικών μοσχευμάτων.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη βατότητα των μοσχευμάτων
Τα μοσχεύματα σε μικρές αρτηρίες, σε περιοχές με κακή λειτουργία του μυοκαρδίου, σε γυναίκες με μικρό σωματικό μέγεθος και μικρά αγγεία, εμφανίζουν χαμηλότερα ποσοστά βατότητας. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς μετεγχειρητικώς τοποθετούνται σε ασπιρίνη ημερησίως για την βατότητα των μοσχευμάτων.
Εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την καρδιά σε λειτουργία
Νέα εγχειρητική τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, κύριο χαρακτηριστικό της οποίας είναι ότι η καρδιά παραμένει σε λειτουργία, και δεν χρησιμοποιείται η εξωσωματική κυκλοφορία.
Κατά την κλασσική μέθοδο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης η καρδιά τίθεται εκτός λειτουργίας και η κυκλοφορία του αίματος γίνεται με τη βοήθεια ειδικού μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας.
Η νέα μέθοδος ονομάζεται χειρουργική επέμβαση παλλόμενης καρδιάς (beating heart surgery), εφαρμόστηκε το 1997 και σήμερα εφαρμόζεται σε μεγάλο αριθμό ασθενών που πρέπει να υποβληθούν σε εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.
Η νέα τεχνική είχε ως αποτέλεσμα μειωμένο κίνδυνο μετεγχειρητικών λοιμώξεων κατά 12%, κίνδυνο εμφάνισης αρρυθμιών μικρότερο κατά 25%, περιορισμό της ανάγκης μετάγγισης κατά 33%, ενώ ο αριθμός των ασθενών που χρειάστηκε να παραμείνουν στο νοσοκομείο περισσότερο από μία εβδομάδα μειώθηκε κατά 13%.
Ένα ακόμα πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής είναι το χαμηλό της οικονομικό κόστος σε σχέση με την κλασσική μέθοδο. Οι χειρουργοί που την εφαρμόζουν πιστεύουν ότι πρέπει να τύχει ευρύτερης αποδοχής, καθώς πλέον υπάρχουν και ερευνητικά δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της.
Σχετικά θέματα
Εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την καρδιά σε λειτουργία
