Νεφραγγειακή υπέρταση και στένωση νεφρικής αρτηρίας

Εισαγωγή

Οι δύο νεφροί βρίσκονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο της κοιλιάς, ένας δεξιά και ένας αριστερά, αρδεύονται δε από τη δεξιά και αριστερή νεφρική αρτηρία αντίστοιχα. Οι νεφρικές αρτηρίες είναι κλάδοι της κοιλιακής αορτής και η διάμετρός τους είναι συνήθως 5-6mm. Η στένωση της μιας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών οδηγούν σε υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια.

Αίτια

Νεφραγγειακή υπέρταση μπορεί να προκληθεί από διάφορες καταστάσεις αλλά οι συνηθέστερες είναι

  • η ινομυώδη δυσπλασία της νεφρικής αρτηρίας.

  • η στένωση των νεφρικών αρτηριών λόγω αθηρωμάτωσης, ίδια δηλαδή κατάσταση που προκαλεί τη στεφανιαία νόσο, τη νόσο των καρωτίδων αρτηριών και την περιφερική αρτηριοπάθεια.

Συχνότητα της νόσου

Η νεφραγγειακή υπέρταση είναι από τις συνηθέστερες αιτίες δευτεροπαθούς υπέρτασης. Σημαντική στένωση νεφρικής αρτηρίας (>50%) υπολογίζεται ότι υπάρχει σε ένα ποσοστό 6-7% των ατόμων με ηλικία πάνω από 65 έτη. Σε άτομα, όμως, με ιστορικό αγγειοπάθειας το ποσοστό είναι μεγαλύτερο.

Επιπλοκές της νόσου

Οι σοβαρές στενώσεις των νεφρικών αρτηριών μπορεί να προκαλέσουν ατροφία του σύστοιχου νεφρού, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, νεφραγγειακή υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια. Ο κίνδυνος για νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι πολύ μεγαλύτερος σε αμφοτερόπλευρη εντόπιση και σε μονόνεφρους ασθενείς. Μελέτες επίσης έδειξαν ότι η νεφραγγειακή νόσος μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης των ατόμων που πάσχουν από αυτήν.

Συμπτώματα – Διάγνωση

Η νόσος δεν έχει ειδικά συμπτώματα και απαιτείται αυξημένη κλινική υποψία για τη διάγνωσή της.

Ευρήματα συνηγορούντα υπέρ νεφραγγειακής υπερτάσης

Εμφάνιση υπερτάσεως σε άνδρα > 50 ετών με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για γενικευμένη αρτηριοσκλήρωση'

Eμφάνιση υπερτάσως σε νεαρή γυναίκα < 20 ετών

Ταχέως επιδεινούμενη υπέρταση σε ασθενή με σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια, πολυερυθραιμία και ανθεκτικότητα σε τριπλό σχήμα φαρμάκων.

Οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας από τον συνδυασμό με αναστολέις του μετατρεπτικού ενζύμου ή σαρτάνης με διουρητικά, που υποστρέφει με την διακοπή των φαρμάκων

Υποκαλιαιμία σε υπερτασικούς χωρίς θεραπεία ή ανάπτυξη σοβαρής υποκαλιαιμίας επί λήψεως μικρών δόσεων διουρητικών

Φύσημα στην περιοχή των νεφρικών αρτηριών περιομφαλικά ή στην οσφύ (ευαισθησία 50%, ειδικότης 90%)

Ιστορικό αιματουρίας ή τραυματισμού στην νεφρική χώρα

Ασυμμετρία στο μέγεθος των νεφρών (<9 εκ) σε ασθενή με σοβαρή υπέρταση

Οξύ πνευμονικό οίδημα

Αρτηριακή υπέρταση – κυρίως διαστολική – που δύσκολα ρυθμίζεται παρά τη χορήγηση 3 ή περισσοτέρων φαρμάκων ή με όψιμη έναρξη, μπορεί να θέση την υποψία της νόσου. Επίσης, η αδικαιολόγητη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (αύξηση της κρεατινίνης του αίματος), ιδίως μετά τη χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου και ιδιαίτερα σε άτομα με ιστορικό αγγειοπάθειας, αυξάνουν την πιθανότητα ύπαρξης της νόσου.

Διάφορες εξετάσεις έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της πάθησης. Μια πρώτη εκτίμηση μπορεί να γίνει με έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) των νεφρικών αρτηριών, καθώς και με σπινθηρογράφημα νεφρών. 

Αξονική αγγειογραφία (ΑΤ)

Η αγγειογραφία με αξονική τομογραφία των νεφρικών αρτηριών, είναι η μέθοδος με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια. Η ΑΤ είναι μια ακριβής μη επεμβατική μέθοδος που συνδυάζει το χαμηλό κίνδυνο της εξέτασης και την υψηλή διαγνωστική ακρίβεια της αρτηριογραφίας με καθετηριασμό.

Η ΑΤ παρέχει εξαιρετικές τρισδιάστατες εικόνες της αορτής και των νεφρικών αρτηριών και σε σύγκριση με τη συμβατική αγγειογραφία με σκιαγραφικό έδειξε ευαισθησία από 59% έως 96% και ειδικότητα από 82% έως 99% για την ανίχνευση σημαντικής στένωσης.

Το κύριο μειονέκτημα της ΑΤ είναι ότι απαιτείται η χορήγηση σημαντικής ποσότητας δυνητικά νεφρο τοξικού ενδοφλέβιου ιωδιούχου σκιαγραφικού (100cc-500 cc) και επομένως δεν είναι η ιδανική μέθοδος για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Η διάγνωση τεκμηριώνεται με αγγειογραφικό έλεγχο μετά από καθετηριασμό.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της νόσου μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή επεμβατική με καθετηριασμό.

Τα θεραπευτικά μέτρα που πιθανόν να απαιτούνται σε περιπτώσεις στένωσης νεφρικής αρτηρίας με δευτεροπαθή υπέρταση περιλαμβάνουν τα φάρμακα κατά της υπέρτασης, την αποφυγή του καπνίσματος, την καλή ρύθμιση του διαβήτη εάν υπάρχει, την αποφυγή αλατιού, τη ρύθμιση των λιπιδίων στο αίμα και τη λήψη στατινών για μείωση χοληστερόλης εάν αυτό χρειάζεται.

Η φαρμακευτική θεραπεία περιλαμβάνει αντιυπερτασικά φάρμακα.

Η κλασική χειρουργική θεραπεία είναι το αορτονεφρικό bypass. Πρόκειται για εγχείρηση μεγάλης βαρύτητας που γίνεται με λαπαροτομία (διάνοιξη της κοιλιάς) και είναι η επαναιμάτωση της νεφρικής αρτηρίας με χρήση μοσχεύματος για την παράκαμψη της στένωσης.

Fig. 4

 

Στένωση νεφρικής αρτηρίας πριν και μετά την αγγειοπλαστική με τοποθέτηση στεντ

Σήμερα, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση είναι η μέθοδος επιλογής και έχει αντικαταστήσει σχεδόν εξολοκλήρου την εγχείρηση. Πρόκειται για την αγγειοπλαστική των νεφρικών αρτηριών, η οποία γίνεται με τοπική αναισθησία και ως σημείο εισόδου χρησιμοποιείται η κοινή μηριαία (πόδι) ή η βραχιόνιος αρτηρία (χέρι). Με τη χρήση ειδικών συρμάτων, καθετήρων, μπαλονιών και stent, επιτυγχάνεται η διαστολή της στένωσης και η αποκατάσταση της ομαλής βατότητας του αγγείου.

Σε ύπαρξη σοβαρών στενώσεων της νεφρικής αρτηρίας η αγγειοπλαστική του αγγείου με χρήση stent υπερέχει της φαρμακευτικής θεραπείας. Φαίνεται ότι επιβραδύνει ή σταματά την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και στη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης. Σε πολλές περιπτώσεις επίσης οδηγεί στη διακοπή ή τον περιορισμό της χορήγησης των αντιυπερτασικών φαρμάκων.